內鏡下支架置入術在治療結直腸梗阻中的應用

陶玉榮， 李 娜， 趙曉軍， 王 昕， 謝 惠， 余東亮， 盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

內鏡下支架置入術在治療結直腸梗阻中的應用

陶玉榮， 李 娜， 趙曉軍， 王 昕， 謝 惠， 余東亮， 盛劍秋

北京軍區總醫院消化內科，北京 100700

目的 探討內鏡直視下腸道支架置入治療結直腸梗阻的臨床療效及意義。方法 對2009年3月-2014年3月收治的46例腸梗阻患者實施結腸鏡直視下支架置入術，統計一次置入成功率、臨床成功率、操作時間、支架留置時間、存活時間、并發癥及行外科手術患者術前腸道準備時間、術后住院時間、造瘺率及術后感染率。結果 結腸支架一次置入成功率97.8%，單次操作時間5～40 min。21例為結腸癌，其中8例患者梗阻解除后行I期結腸切除術，支架平均留置6 d，無吻合口感染，平均存活28.4個月，其腸道準備時間、術后住院時間及造瘺率、術后感染率均低于結腸癌腸梗阻單純手術患者；13例結腸癌患者行支架置入姑息治療，平均支架留置10.7個月，平均存活12.3個月。結腸切除術后吻合口狹窄發生腸梗阻者22例，支架平均留置3 d，截止目前平均存活46.7個月。3例發生并發癥(支架移位1例、穿孔2例)，并發癥發生率為6.5%。結論 腸鏡直視下置入結腸支架能夠緩解結腸梗阻，具有療效好、創傷小、操作簡便及不良反應少等優點，無論作為長期姑息治療或過渡性治療措施均易為臨床醫師及患者所接受。

結腸梗阻；內鏡；支架

傳統的結腸梗阻治療方式是手術治療，治療原則是解除梗阻，但急診手術病死率及手術死亡率高[1]，預后差。隨著內鏡技術的發展，腸道內支架在腸道狹窄性病變治療中的臨床應用越來越廣泛，已成為緩解急性腸梗阻的有效方法。北京軍區總醫院對2009年3月-2014年3月收治的46例腸梗阻患者進行了內鏡下結腸支架置入術，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料46例結直腸梗阻患者實施了結腸鏡直視下經肛門金屬支架置入術，男24例，女22例，年齡32～92歲，中位年齡65.5歲。其中因結腸癌發生腸梗阻患者21例(45.7%)，結腸切除術后吻合口狹窄發生腸梗阻者22例(47.8%)，子宮、卵巢腫瘤壓迫發生腸梗阻者3例(6.5%)；梗阻發生于橫結腸3例(6.5%)，降結腸3例(6.5%)，乙狀結腸12例(36.1%)及直腸28例(60.9%)。將因結腸癌發生腸梗阻患者分為過渡治療組和姑息治療組。過渡治療組：8例結腸支架置入作為過渡治療，解除梗阻后行結腸癌Ⅰ期切除術。姑息治療組：13例患者因臟器功能障礙或已發生全身多處轉移無根治手術機會，結腸支架置入作為姑息治療，解除梗阻，提高生活質量。單純手術組：統計同期外科結腸癌伴腸梗阻患者20例，男13例，女7例，年齡42～87歲，中位年齡64.4歲，均限期行Ⅰ期手術。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查：術前予以禁食、胃腸減壓，補液糾正水電解質紊亂，改善患者一般情況，給予灌腸液灌腸或服用輕質石蠟油，盡量清潔腸道。同時行腹部增強CT、結腸碘油造影或結腸鏡檢查，明確是否系單一部位梗阻及腸道梗阻的部位，并確定梗阻長度。與患者及家屬談話，消除其緊張情緒和恐懼心理，告知治療的作用及必要性、失敗的可能性、可能出現的并發癥及不可預測的風險，簽署知情同意書。

1.2.2 器械：Olympus公司CFH260AI電子結腸鏡，Cook公司EVO自膨式金屬記憶支架、斑馬導絲及輸送系統，Cook公司球囊擴張器。

1.2.3 手術步驟：術前給予肌肉注射地西泮5 mg以穩定患者情緒，復方丁卡因甘油潤滑肛管后進入腸鏡，找到腸腔狹窄處(見圖1)。對腸鏡能通過或勉強通過者，進行腸道狹窄段的長度測量；對于腸鏡無法通過狹窄處患者，在斑馬導絲導引下行球囊擴張，將狹窄腸腔擴至110～120 mm后，再行腸鏡檢查。原則上支架長度應超出病變部位兩端各3 cm。準確測量病變位置及上下界后，將腸鏡退至病變下界以下3 cm處，確保支架完全覆蓋病變的上下沿。所有病例均在內鏡直視下將裝有支架的支架輸送系統沿導絲送入病變部位(見圖2)，邊釋放邊調整至最佳位置后，擠壓觸發裝置展開支架，確認完全展開后退出支架輸送系統及導絲(見圖3)。本文選用支架長度80～120 mm，平均10.5 cm。支架置入成功的標準：支架完全展開，可見糞便流出，患者排氣，腹痛、腹脹癥狀明顯緩解。

1.2.4 術后處理：術后密切觀察腹痛、腹脹緩解情況，腹部體征變化及有無便血癥狀,行常規補液支持治療。手術24 h行X射線檢查確認支架位置及腸管擴張情況(見圖4)。梗阻解除后開始進食流質食物，并逐步進食半流質食物。需進一步手術患者可行腸道準備，并于支架置入術后3～10 d后進行手術治療。已確定不宜手術的患者，可選擇腹部平片、鋇灌腸或結腸鏡等方法定期隨訪觀察。

圖1 內鏡下顯示癌性腸梗阻； 圖2 導絲通過狹窄處； 圖3 支架置入后內鏡下見支架展開； 圖4 支架置入后X線下支架完全展開

2 結果

2.1 結腸支架綜合效果評估一次置入成功率為97.8%(45/46)，1例結腸癌患者首次置入支架位置不當，冷水注入后支架回縮，取出后再次成功置入即臨床成功率100%。4例結腸癌患者腸腔嚴重狹窄，鏡身不能通過，經球囊擴張后置入金屬支架。單次結腸鏡下操作時間5～40 min，平均18 min。療效：所有患者支架擴張良好，見大量糞便排出，患者腹痛、腹脹明顯緩解。支架留置時間：1 d～1年以上，35例未接受手術治療者平均支架通暢時間長于12個月。8例結腸癌患者分別于放置支架后3～7 d取出支架，梗阻解除后行I期結腸切除無張力吻合術。3例婦科腫瘤外壓性結腸狹窄患者，解除梗阻后行婦科腫瘤切除術，術后恢復良好。存活時間：過渡治療組長于姑息治療組(見表1)。

2.2 癌性腸梗阻治療方法效果同期我院外科因結腸癌造成腸梗阻單純外科手術患者的腸道準備時間、術后住院時間、造瘺率及術后感染率均高于過渡治療組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 并發癥2例患者發生穿孔，均立即行外科手術治療，預后良好；1例姑息治療患者于支架置入術后2個月發生遠端移位，給予支架取出。

3 討論

近年來，國內外良惡性結腸狹窄和內瘺的金屬支架治療已廣泛應用于臨床，放置結腸支架最主要的適應證是惡性腫瘤引起的腸梗阻。

結腸梗阻80%為惡性病變造成，其中10%～30%為結腸癌[2]，且以左半結腸為主[3]。70%的患者已是腫瘤晚期，其中50%患者有手術機會[4]。患者發病時多高齡、體弱，發病較急，腸道狀況差及腸道準備困難，Ⅰ期切除手術的并發癥發生率及病死率處于較高水平。

表1 結腸支架綜合效果評估表

表2 癌性腸梗阻治療方法效果比較

本研究中8例結腸癌患者置入支架3～10 d后取出支架，解除梗阻，在充分術前腸道準備后完成結腸癌根治術，術后平均存活時間28.4個月(截止目前)，無吻合口感染發生。統計同期我院因結腸癌伴腸梗阻患者，行Ⅰ期結腸癌根治術的術前腸道準備時間、術后吻合口感染率及術后住院時間均高于過渡治療組。對于梗阻性大腸癌，置入自擴式金屬支架解除梗阻，可進行充分術前準備和圍手術期的術前治療，提高手術耐受，避免術中腸道灌洗帶來的腹腔污染和擴張腸管帶來的暴露困難，降低手術難度，縮短手術時間，減少術后切口感染、吻合口瘺等并發癥[5]，減少住院時間，降低醫療風險，減少醫療糾紛。結直腸支架作為通向外科手術的橋梁，已經在臨床上廣泛應用，效果良好。我們的體會是對于梗阻性結腸癌，植入自擴式金屬支架，操作簡單，創傷小，為結直腸惡性梗阻的Ⅰ期手術治療提供了新的方法，成功率高且解除梗阻的效果迅速可靠。

另外，本研究中13例患者置入結腸支架作為姑息治療，并接受放療、化療或支持治療。一項55例發生梗阻的結腸腺癌患者回顧性研究[6]顯示，應用結腸支架的姑息治療中，其長期存活率與手術治療接近，中位住院時間減少，并發癥較少，降低患者的創傷和痛苦，避免腸造口，提高生活質量，易被患者接受。

此外，對于不能手術的腸道外部腫瘤及婦科腫瘤引起的腸梗阻及吻合口狹窄也可應用結腸支架。本研究中3例為婦科腫瘤外壓導致的結腸梗阻，22例為結腸切除術后吻合口狹窄。其中包括克羅恩病或家族性息肉病結腸切除術后吻合口狹窄各1例，均于3 d后梗阻緩解后取出支架。

左半結腸梗阻是結腸支架放置最主要的適應證，本研究中左半結腸梗阻占93%，7%患者為右半結腸梗阻，右半結腸梗阻病變得到有效治療，使支架的使用范圍擴大。

結腸支架置入的并發癥大部分較輕，具有自限性、暫時性，易于控制，主要有輕微出血、肛門疼痛、里急后重、支架移位、穿孔及支架梗阻較為嚴重的并發癥。由于腸道的解剖特點，腫瘤周圍存在逆蠕動，支架移位發生率較高，另外良性狹窄病變腔內贅生物較少，腸梗阻情況改善后，支架易發生移位。目前，結腸穿孔是最嚴重的并發癥，操作導絲或導管可發生小穿孔，癥狀輕微，可盡量避免；由于支架壓迫病灶邊界薄弱部位，突破漿膜層，需嚴密觀察，一旦發生需盡早手術探查。

總之，結腸支架具有臨床療效好、創傷小、操作技術簡便、安全、見效快、重復性強及不良反應少等優點，特別適用于惡性腫瘤直接侵犯或外在壓迫、結直腸外科手術后吻合口狹窄等引起結腸、直腸腸腔狹窄導致的腸梗阻，無論作為長期姑息治療或短暫過渡性治療措施均易被臨床醫師及患者所接受，值得進一步推廣使用。

[1]Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD, et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England [J]. Gut, 2011, 60(6): 806-813.

[2]Rault A, Collet D, Sa Cunha A, et al. Surgical management of obstructed colonic cancer [J]. Ann Chir, 2005, 130(5): 331-335.

[3]Biondo S, Parés D, Frago R, et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality [J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(11): 1889-1897.

[4]Dionigi G, Villa F, Rovera F, et al. Colonic stenting for malignant disease: review of literature [J]. Surg Oncol, 2007, 16 Suppl 1: S153-S155.

[5]Huang X, Lv B, Zhang S, et al. Preoperative colonic stents versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a meta-analysis [J]. J Gastrointest Surg, 2014, 18(3): 584-591.

[6]Faragher IG, Chaitowitz IM, Stupart DA. Long-term results of palliative stenting or surgery for incurable obstructing colon cancer [J]. Colorectal Dis, 2008, 10(7): 668-672.

(責任編輯：陳香宇)

Application of endoscopic colonic stents in treatment of colonic obstruction

TAO Yurong, LI Na, ZHAO Xiaojun, WANG Xin, XIE Hui, YU Dongliang, SHENG Jianqiu

Department of Gastroenterology, Beijing Military General Hospital, Beijing 100700, China

Objective To investigate the therapeutic value of endoscopic colonic stents for colonic obstruction. Methods Data of 46 patients with colonic obstruction who underwent stenting from Mar. 2009 to Mar. 2014 were retrospectively analyzed．All the self-expanding metal stents were implanted under colonoscope. One-time success rate of clinic, operating time, the stent placement retention time, survival time, complications and so on were recorded. Results Self-expanding metal stents were successfully implanted in 45 patients at the first time, with a high technical success rate of 97.8% (45/46). One-time operation time was 5～40 min. Out of the 21 patients with colonic malignant obstruction, stage I primary colonic resection and anastomosis were successfully performed in 8 patients. There was no infection of stoma and mean survival time was 28.4 months. The time of bowel preparation, hospital stay, rate of fistulization and infection were lower than surgery. Stents were implanted in 13 patients as alleviative treatment, the average stent placement retention time was 10.7 months, mean survival time was 12.3 months. 22 patients were treated with stenosis of anastomotic stoma, the average stent placement retention time was 3 days, and mean surrival time was 46.7 months. The complication rate was 6.5%. Conclusion Endoscopic implantation of metal stents is effective for colorectal obstruction as a bridge to surgery or palliative placement, and it is easily accepted by doctors and patients.

Colorectal obstruction; Endoscope; Stents

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.020

陶玉榮，博士，醫師，研究方向：消化內鏡。E-mail：mmroll@126.com

盛劍秋，博士，主任醫師，研究方向：消化疑難危重病診治及消化內鏡。E-mail：jianqiu@163.com

R574.2

A

1006-5709(2016)01-0074-03

2015-11-06