不同微創手術方案治療復雜性輸尿管上段結石的療效研究

林　俊 ，龐　翔

(中國人民解放軍第303醫院泌尿外科,南寧 530021)

LIN Jun,PANG Xiang

(Urology Department,No.303 Hospital of Chinese People’s Liberation Army,Nanning 530021,China)

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不同微創手術方案治療復雜性輸尿管上段結石的療效研究

林俊 ，龐翔

(中國人民解放軍第303醫院泌尿外科,南寧 530021)

【摘要】目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)與微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)對于復雜性輸尿管上段結石的治療效果。方法選擇160例復雜性輸尿管上段結石患者，根據手術方法的不同分為RLU組(86例)與MPCNL組(74例)，對比兩組患者的手術時間、術中失血量、術后3 d結石清除率、手術并發癥、住院時間。結果RLU組患者術后3 d結石清除率為100.0%，顯著優于MPCNL組的91.9%(P<0.01)；RLU組患者的手術時間顯著長于MPCNL組(P<0.001)，而術中失血量顯著少于MPCNL組(P<0.001)。兩組患者的高熱、尿漏發生率差異無統計學意義(P>0.05)，RLU組術后出血率顯著低于MPCNL組(P<0.01)。結論后腹腔鏡輸尿管切開取石術與微創經皮腎鏡取石術均適用于復雜性輸尿管上段結石的治療，后腹腔鏡輸尿管切開取石術作為治療單純復雜性輸尿管上段結石的措施相對更加合理。

【關鍵詞】輸尿管上段結石；后腹腔鏡輸尿管切開取石術；微創經皮腎鏡取石術

輸尿管結石是泌尿外科十分常見的一種疾病，主要發生位置與輸尿管的解剖結構密切相關[1]。輸尿管上段屬于輸尿管結石比較常見的位置，男性發生率多于女性[2]。選擇恰當的手術方式是輸尿管上段結石治療成功的重點[3]。目前臨床上對于復雜性輸尿管上段結石常用微創治療，復雜性輸尿管上段結石因為常常伴有結石遠端狹窄、炎性息肉和輸尿管扭曲，因此體外沖擊波碎石術效果不顯著，而經尿道輸尿管鏡碎石術到達結石部位有極大的難度，所以對于復雜性輸尿管上段結石后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)與微創經皮腎鏡取石術(MPCNL)具有重要價值[4～5]。本研究旨在比較RLU與MPCNL治療復雜性輸尿管上段結石的安全性及療效，為臨床上復雜性輸尿管上段結石的治療提供指導。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年1月至2014年12月于我院進行治療的160例復雜性輸尿管上段結石患者的臨床資料，根據手術方法的不同分為RLU組(86例)與MPCNL組(74例)。其中，RLU組男性47例，女性39例；平均年齡(37.5±8.2)歲；位置：左側40例，右側46例；平均直徑(17.1±3.9)mm；平均病程(10.2±3.3)個月；腎盂間距(42.7±9.4)mm。MPCNL組男性41例，女性33例；平均年齡(37.8±8.5)歲；位置：左側32例，右側42例；平均直徑(16.9±3.7)mm；平均病程(10.6±3.1)個月；腎盂間距(41.8±8.9)mm。兩組患者的性別、年齡、結石位置、結石大小、病程、腎盂間距等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入和排除標準患者納入標準：(1)符合以下兩條，則可確診為復雜性結石：①輸尿管內結石停留時間>8周，②結石最大直徑>8 mm，③B超或造影顯示腎集合系統分離>30 mm，④結石被組織包裹或結石下面有息肉，⑤結石下方的輸尿管出現狹窄或者扭曲；(2)單側結石。患者排除標準：(1)有腹腔手術史的患者；(2)伴有高血壓、糖尿病、嚴重肝腎功能不全的患者；(3)嚴重尿路感染的患者。

1.3方法

1.3.1RLU組患者采用全身麻醉，取健側臥位，于肋緣下2 cm處骶脊肌外緣做一長約2 cm的切口，鈍性分離肌層與腰背筋膜，向內推開至腹膜，置入一自制的氣囊使腹膜后間隙擴張，注入500～600 ml的CO2氣體，在手指的指引下于腋中線髂嵴上2 cm、肋緣下2 cm和腋前線的交界處、肋緣下2 cm骶脊肌外緣，分別插入10 mm、5 mm、10 mm的套管針。然后以腰大肌和腎下極作為標志，在前方將筋膜切開，找到腎盂與輸尿管，游離至結石段，結石的位置根據術前的載線片確定，結石上方采用無損傷鉗固定輸尿管以防止結石上滑至腎盂內。用電凝鉤將輸尿管切開取出結石。常規置入雙J管，用3-0縫合線間斷縫合切口，留置切口引流管，術后常規使用抗生素以預防感染的發生。術后3 d行KUB平片復查有無結石殘留及雙J管的情況。術后引流量少于20 ml時拔除引流管，術后1個月拔除雙J管。

1.3.2MPCNL組采用連續硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，經由尿道逆行向患側插入F5輸尿管導管，且留置導尿管。然后改為俯臥位，將腰部墊高，在B超的指引下于11肋間采用18 G穿刺針向腎盂方向穿刺進針，發現尿液經由穿刺針流出后，置入斑馬導絲。沿斑馬導絲擴張皮腎通道，從F6至F18，以2F遞增，之后留置薄壁鞘，放入輸尿管鏡，找到結石所在部位之后置入鈥激光光纖，擊碎結石，沖洗將碎石取出，常規順行留置雙J管，經皮腎通道內留置F18腎造瘺管，將外鞘拔出并固定腎造瘺管，術后常規使用抗生素預防感染。術后3 d行KUB平片復查有無結石殘留及雙J管的情況。若無明顯的結石殘留則將腎造瘺管拔除，術后1個月拔除雙J管。

1.4觀察指標對比兩組患者的手術時間、術中失血量、術后3 d結石清除率、手術并發癥、住院時間。結石清除的評估根據腹部平片，無殘留結石或者殘留結石的最大徑<0.4 cm的患者視為結石清除，殘留結石的最大徑≥0.4 cm的患者視為結石殘留。殘留結石采用藥物或體外沖擊波進行碎石治療，且于雙J管拔出前進行腹部平片檢查，確定結石的殘留情況。腎盂間距采用IU22與HDL 5000彩色多普勒超聲診斷儀對患者進行常規超聲檢查，于標準腎臟的橫切面與縱切面進行腎盂之間前后徑測量，測量時以腎盂的寬徑為標準。

2結果

2.1兩組患者的手術情況比較RLU組患者的手術時間顯著長于MPCNL組，而術中失血量顯著少于MPCNL組，RLU組患者術后3 d結石清除率顯著高于MPCNL組，比較差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)。見表1。

2.2兩組術后并發癥的比較兩組患者的高熱、尿漏發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，RLU組術后出血率顯著低于MPCNL組，比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1　兩組患者的手術情況比較

表2　兩組術后并發癥比較[n(%)]

3討論

由于輸尿管上段結石位置的特殊性，在外科的治療中能夠選擇的手術方式比較多[6]。針對目前輸尿管上段結石手術方式的多樣性，2002年孫穎浩等[7]提出了復雜輸尿管結石的概念，且此種結石不適合采取體外沖擊波碎石術。經尿道輸尿管鏡碎石術術中容易導致結石上移，且復雜性輸尿管上段結石常伴有炎性息肉或結石下段輸尿管扭曲，因而具有一定的局限性[8]。伴隨著技術的不斷發展，腹腔鏡輸尿管切開取石術與微創經皮腎鏡取石術成為復雜性輸尿管上段結石治療的首選方案。

RLU與MPCNL對復雜性輸尿管上段結石的治療具有各自的優勢[9]。本研究結果顯示，RLU組患者術后3 d結石清除率為100.0%，優于MPCNL組的91.9%；兩組患者之間的并發癥發生率比較差異無統計學意義。該結果提示RLU與MPCNL均適用于復雜性輸尿管上段結石的治療，RLU作為治療單純復雜性輸尿管上段結石的措施相對更加合理。

RLU的療效比較明確，能夠一次性取出完整的結石，此外，無需對周邊的器官進行過多的分離，具有創傷小、恢復快的優勢。對于伴有同側腎囊腫或腎盂輸尿管病變等可以一次進行治療。RLU的難點是結石處輸尿管的準確定位與取出結石后放置雙J管。結石處輸尿管的準確定位能夠降低分離造成的損傷，并能夠避免結石的移位。根據以往手術體會和其他學者經驗，首先在手術之前根據影像學資料進行大致的定位，手術過程中根據腰大肌與腎下極的位置可以找到輸尿管的位置并確定結石位置，對于嵌頓性輸尿管結石因周圍常會出現炎癥，可幫助準確定位。雙J管的放置經驗是通過吸引器作為引導，在本研究中RLU組雙J管的平均放置時間約為5 min。有研究報道，在采用RLU治療比較大的上段結石時不置入雙J管是一種安全有效的手術方法，可以減少住院費用與手術時間。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術與微創經皮腎鏡取石術均適用于復雜性輸尿管上段結石的治療，后腹腔鏡輸尿管切開取石術作為治療單純復雜性輸尿管上段結石的措施相對更加合理，具體需根據其適應證進行選擇。

參考文獻

[1]毛崢,董自強,張路生，等.輸尿管上段結石四種治療方法的療效比較[J].中國全科醫學,2011,14(8):922-924.

[2]陶志興,駱八強.微創經皮腎鏡取石術及腹腔鏡輸尿管切開取石術處理輸尿管上段結石的臨床效果觀察[J].中國醫藥指南,2012,10(19):133-134.

[3]廖勇,李康,黃建林，等.不同手術方式治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較[J].昆明醫科大學學報,2014,35(2):73-76.

[4]伍季,李云祥,范俊，等.嵌頓性輸尿管上段結石的兩種微創治療方法對比研究[J].現代泌尿外科雜志,2011,16(4):328-331.

[5]文衛軍,石宇強,郭曉輝，等.三種輸尿管上段結石治療方法的臨床比較[J].國際醫藥衛生導報,2011,17(11):1310-1312.

[6]許生,亓林,吳心寬，等.后腹腔鏡與經皮腎鏡治療復雜性輸尿管上段結石療效比較[J].重慶醫學,2014,43(16):1992-1994.

[7]孫穎浩,王林輝,廖國強，等.螺旋形雙J管在體外沖擊波治療復雜輸尿管結石中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(6):338-339.

[8]王昌兵,梁朝朝,顧恒，等.輸尿管上段復雜結石的3種微創治療比較[J].安徽醫科大學學報,2011,46(7):724,封3.

[9]張逸,陳光耀,胡文豪，等.經皮腎鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石療效比較[J].浙江中西醫結合雜志,2014,24(5):437-439.

(編輯：梁明佩)

An study on the effects of different minimally invasive operation methods for complex upper ureteral calculi

LINJun,PANGXiang

(UrologyDepartment,No.303HospitalofChinesePeople’sLiberationArmy,Nanning530021,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the therapeutic effects of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU) and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy (MPCNL) for complex upper ureteral calculi.Methods160 patients with complex upper ureteral calculi were divided into RLU group(86 cases) and MPCNL group(74 cases) according to the operation methods.Then,operation time,intraoperative blood loss,postoperative 3 d calculi removal rate,surgical complications and hospitalization time were compared between the 2 groups.ResultsPostoperative 3 d calculi removal rate of the RLU group was 100%,significantly higher than that(91.9%) in the MPCNL group(P<0.01).The operation time of the RLU group was significantly longer than that of the MPCNL group(P<0.001),but the blood loss was significantly less than that in the MPCNL group (P<0.001).There was no statistically significant difference between incidence of high fever and urine leakage between the two groups (P>0.05).And bleeding rate of the RLU group was significantly lower than that of the MPCNL group(P<0.01).ConclusionBoth RLU and MPCNL are appropriate for complex upper ureteral calculi.However,RLU is more reasonable for simple complex upper ureteral calculi.

【Key words】upper ureteral calculi;RLU;MPCNL

(收稿日期：2015-11-11修回日期：2016-04-29)

中圖分類號：R699

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.008

作者簡介：林俊，男，主治醫師，研究方向：泌尿外科。E-mail:qyh3564@163.com