包皮環扎術與一次性包皮環切縫合器使用的年齡選擇

張 彬山東省泰安市婦幼保健院生殖醫學中心（泰安 271000）

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包皮環扎術與一次性包皮環切縫合器使用的年齡選擇

張 彬
山東省泰安市婦幼保健院生殖醫學中心（泰安 271000）

包莖和包皮過長是男性泌尿外科常見的包皮發育異常性疾病，去除過長包皮能有效的解決包莖和包皮過長[1]。目前比較成熟的手術方法包括傳統包皮環切術、包皮環扎術和一次性包皮環切縫合器手術。傳統包皮環切術對手術醫師操作熟練程度要求較高，手術時間長，出血多，操作繁瑣，創面不美觀；包皮環扎術和一次性包皮環切縫合器手術是最近幾年興起的包皮切除手術方式，因其操作簡單易于掌握，手術時間短，不出血或僅有少量出血，創面美觀等優點而漸漸被大多數臨床外科醫師及患者接受，針對兩種手術方式與傳統包皮環切術比較的文章有很多，對兩種手術的優缺點也描述詳盡，然而基于其優缺點為患者提供經濟、適宜的手術方式所進行的患者年齡的選擇卻鮮有提及。作者通過對兩種手術方式在不同年齡段患者應用后的數據比較，嘗試對兩種手術方式的年齡選擇進行劃分，現報告如下。

材料與方法

一、臨床資料

本院2014年1～10月門診收治的包莖或包皮過長的患者共186例，根據患者及家屬意愿行包皮環扎術或一次性包皮環切縫合器手術治療。包皮環扎術采用的是宏圖HK型環扎去除包皮專用器械，生產許可證：滬食藥監械生產許20000324號；生產注冊證：滬食藥監械（準）字2008第2090572號；產品標準：YZB/滬3601-09-2008；市場價格在100元人民幣以內。后者采用的是狼和牌一次性包皮環切縫合器，專利號：200920241688.7；注冊證號：贛食藥監械（準）字2012第2660084號（更）；市場價格在1000元以上。

二、手術方法

（一）包皮環扎術

（二）一次性包皮環切縫合器手術

1.包皮環切縫合器型號的選擇：利用一次性包皮環切縫合器配套的陰莖周徑套孔，有12～36五種型號，測量方法同前。

2.手術步驟：消毒與麻醉方法同包皮環扎術。確定麻醉效果后，用止血鉗于包皮內外板交界處提起包皮，將鐘形陰莖頭罩罩在陰莖頭上，罩緣與冠狀溝平行，固定、去除多余包皮并套入縫合器，調緊調節旋鈕，確認切緣位置良好、包皮系帶松弛后取下保險扣，用力握合縫合器擊發手柄，觀察切緣情況，檢查鈦釘釘合效果并確定無出血后，用無菌紗布略加壓包扎結束手術。

3.術后處理：術后最好口服2～3d抗生素，不需要口服止痛藥，5～7d后可以淋浴。 2周內避免劇烈運動?？p釘大約在15～20d自行脫落，偶有長時間不脫落的可手工拆除。

三、統計方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料用x±s表示。兩組比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

門診局麻下手術186例，最終拿到完整資料共169例。包皮環扎術122例，18歲以下67例，定為A組，18歲以上55例，定為B組；一次性包皮環切縫合器手術47例，18歲以下4例，定為C組，18歲以上43例，定為D組。手術時間方面，四組間無明顯差異；術后疼痛持續時間方面，A組和C、D組間無顯著差異，B組和A、C、D組間有顯著差異；愈合時間方面，A組和C、D組間無顯著差異，B組和A、C、D組間有顯著差異；手術費用方面，A、B組間和C、D組間無顯著差異，A、B組和C、D組間有顯著差異，見表1至表4。

表1　 手術時間比較

表2　 手術費用比較

表3　 術后疼痛持續時間比較

表4　 愈合時間比較

討 論

包莖和包皮過長是男性泌尿外科常見的包皮發育異常疾病，包皮環切術是其有效治療方法[2,3]。這些年來，針對包莖和包皮過長對男性發育的影響、治療與否、治療方式以及治療所帶來的社會、心理、宗教信仰等問題的爭論一直沒有停止過。弗洛伊德認為，男性性器官的完整性、神秘性、不可侵犯性是男性角色在社會環境中維護心理健康的必要保證。然而，世界衛生組織卻在其報告中明確提出了包皮環切術對人類有較多益處[4-7]。

世界衛生組織2007年統計的數據顯示全球約12億男性因為宗教文化、醫學要求、個人衛生等原因進行了包皮環切術[8-12]。包皮環切術是一項非常安全的手術，并發癥很少，特別是在嬰幼兒期實施更加安全[14]。早在2007年，世界衛生組織和聯合國艾滋病規劃署即推薦包皮環切術作為一項降低HIV經性傳播的措施[12]。

2008年WHO公布背部切開法、袖套法和鑷子引導法作為局麻下成年男性包皮環切術的三種手術方法[13,15]，而在國內，目前比較成熟的手術方法包括傳統包皮環切術、包皮環扎術和一次性包皮環切縫合器手術。

傳統包皮環切術，手術時間長，需切斷淺筋膜表面的陰莖背淺靜脈和淋巴管，術中出血較多，淋巴回流障礙，導致術后包皮水腫明顯。術中保留系帶長短不易控制，易造成術后系帶過短，陰莖勃起時陰莖頭下屈，出現痛性勃起；或術后系帶過長，水腫臃腫明顯[14,16]。而袖套法包皮環切術保留了包皮內外板間組織，出血和術后水腫較前減輕，但手術時間較長。包皮環扎術是商環法等手術方法的變通，是利用了切割線與套扎環之間對包皮內外板形成的壓力阻斷遠端包皮血供，繼而使遠端包皮壞死脫落，在這個過程中內外板創面完成愈合。同時，由于套扎環的支撐，敞開了冠狀溝與包皮內板間間隙，減少了包皮垢與分泌物的蓄積，減小了術后創面的感染風險。而且，切割線與套扎環卡壓的是正常皮膚或黏膜組織，術后沒有新鮮創面存在，不需要包扎，沒有特殊情況也不需要到醫院復診，降低了患者及家長的護理難度。套扎器械市場價格在100元人民幣以內，避免了過多的增加患者及家屬的經濟負擔。但是，由于套扎環的型號是根據未勃起狀態下陰莖粗度選擇的，故當陰莖勃起時套扎環對陰莖頭有明顯的卡壓限制。另外，由于勃起時陰莖長度的增加，套扎環被動的向遠端移動，牽扯切割線處包皮，產生疼痛，并可能影響內外板的愈合。勃起越劇烈，持續時間越長，頻率越高，上述不良感覺及對內外板愈合的影響越重。一次性包皮環切縫合器是借鑒了訂書機的原理設計的。器械的吻（縫）合部位像訂書機一樣裝有“n”形縫釘，推力作用下，縫合器在切除包皮的同時“n”形釘穿過內外板彎曲成“B”形，將包皮內外板縫合在一起。由于切割和縫合在一個動作下一次性完成，避免了邊切邊縫造成的活動性出血，也節約了大量的時間，減輕了患者的痛苦。但是，該術式有新鮮創面存在，作者術中遇到過吻合后出現活動性出血及局部縫合不良的情況，術后需要包扎，需要定時門診換藥，增加了患者及家屬的護理難度。對于年齡較小的患者，上述操作尤其困難，而且對患者心理造成了不良的影響。另外，包扎時吻合釘對陰莖或陰莖頭的卡壓也增加了患者的不適。而且，一套一次性包皮環切縫合器市場價格在1 000元人民幣以上，大大增加了患者及家屬的經濟負擔。

隨著社會經濟和精神文明的發展，國民對醫療質量、價格及服務的要求越來越高。能否為包莖或包皮過長人群選擇易接受、痛苦小、經濟實惠的手術方式成為我們需要面對的問題。結合包皮環扎術和一次性包皮環切縫合器的特點，我們術前需要根據患者年齡判斷患者是否進入性欲旺盛期，即術后是否會出現頻繁的陰莖勃起。若患者術后沒有頻繁勃起，則包皮環扎術比較合適；若患者處在性欲旺盛期，則一次性包皮環切縫合器更加適宜。

有充分的證據證明血漿睪酮水平在20歲開始進入頂峰，睪酮對性欲的影響最大；一般而言，男性在18～25歲時性欲最高漲[17]；世界衛生組織也規定男性青春期年齡為10～19歲。根據上述資料，本作者選取18歲為臨界點，對接受包皮環扎術和一次性包皮環切縫合器手術患者進行劃分，就手術時間、術后疼痛持續時間、愈合時間及手術花費情況進行了比較，結果發現，兩種手術方式在手術時間上沒有差異；愈合時間和疼痛持續時間方面，18歲以上環扎組較其他各組時間明顯延長，且該延長有統計學意義；而手術花費方面，一次性包皮環切縫合器組明顯高于包皮環扎術組，有統計學意義。分析認為，18歲已經到了青春期的末期，而青春期是人類性成熟的過程。過了18歲，男性已經漸漸進入性成熟期，陰莖勃起變得頻繁，包皮環扎術后患者的頻繁勃起會因為套扎環對陰莖頭的限制以及切割線處包皮的被動牽拉造成患者的慢性持續性疼痛，并影響內外板的愈合；低齡患者由于陰莖勃起頻率低且強度弱，故術后疼痛持續時間及愈合時間未受陰莖勃起的明顯影響，但接受一次性包皮環切縫合器手術，由于高企的縫合器費用，增加了患者家長的經濟負擔，且年齡越小的患者對換藥的恐懼越明顯，增加了家長的護理難度及醫師的操作風險，而且對患兒的心理產生不良的影響。

綜合以上各因素，針對包莖和包皮過長患者，18歲以下青少年采用包皮環扎術較好，而18歲以上成年人更適合于采用一次性包皮環切縫合器。

關鍵詞年齡;包皮環切術,男性;包莖

參考文獻

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17 陳在賢,主編.實用男科學.北京:人民軍醫出版社,2013:408-409

（2015-08-18收稿）

1.包皮環扎器型號的選擇：利用產品標配的陰莖周徑套孔，孔徑有8～33號共25種型號。測量時，將患者自然狀態下未勃起的陰莖套入適當孔徑，并調整套孔方向與冠狀溝重合，以套孔與包皮完全接觸或偏大一號優先選套，選擇相應的環扎器。

2.手術步驟：碘伏常規消毒手術區，對于包莖患者先行包皮擴張分離術，充分顯露冠狀溝。鋪無菌洞巾，采用1%鹽酸利多卡因環形注射包皮中段及包皮系帶內外板交界處皮下，行神經阻滯麻醉。確定麻醉效果后，用止血鉗于包皮內外板交界處提起包皮，將套扎環放于包皮與陰莖頭之間，缺口對準包皮系帶，使環下緣盡量接近冠狀溝并與之平行，確定其位置良好后專用彈力切割線纏繞綁扎包皮于套扎環上，檢查無異常后去除多余包皮，陰莖頭涂抹紅霉素軟膏后結束手術，不需要包扎。

3.術后處理：術后不需要應用抗生素，也不需要口服止痛藥，不影響淋浴，但洗完澡后最好碘伏棉棒蘸拭一下切割線處包皮，2周內避免劇烈運動。套扎環大概在2周左右自行脫落，部分病人在20d左右包皮背側仍有少量組織與套扎環連接，可考慮手工拆除；對于套扎環取下后創面愈合欠佳的給予可吸收線縫合。

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2016.01.010

中圖分類號R 699.8