不育女性心理壓力對子宮內膜及內膜下血流的影響

蔡艷娜，董悅芝

(1. 鄭州大學第一附屬醫院，鄭州　450052；2. 鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心，鄭州　450052)

不育女性心理壓力對子宮內膜及內膜下血流的影響

蔡艷娜1，董悅芝2*

(1. 鄭州大學第一附屬醫院，鄭州450052；2. 鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心，鄭州450052)

【摘要】目的探討不育女性的心理壓力對子宮內膜及內膜下血流的影響。方法選取2015年4～9月在我院生殖中心門診就診的初診不育女性155例，采用三維能量多普勒超聲測量子宮內膜及內膜下容積、血管化指數(VI)、血流指數(FI)及血管化血流指數(VFI)；采用中文版FPI量表對其進行心理壓力的測評，分析心理壓力大小對子宮內膜及內膜下血流的影響。結果有無子女生活方式的取舍與子宮內膜下FI(r=-0.163)、性關注與子宮內膜FI(r=-0.171)、FPI總分與子宮內膜FI(r=-0.163)、FPI總分與子宮內膜下FI(r=-0.178)具有相關性(P均<0.05)。結論心理壓力與子宮內膜及內膜下血流相關指數存在相關性，心理干預能否改善子宮內膜血流有待進一步研究。

【關鍵詞】不育女性；心理壓力；三維能量多普勒超聲；內膜下血流

Objective： To investigate the influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women.

Methods： A total of 155 infertile women visited the reproductive center in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University at the first time from April to September 2015 were included in the study. The 3-dimesional power Doppler sonography was performed to measure the endometrium and subendometria volume，vascularization index (VI)，flow index (FI) and vascularization flow index (VFI). The Chinese-FPI was adopted to evaluate influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow.

Results： There were significant correlation between choice of with/without children lifestyle and subendometrial FI (r=-0.163)，sex concern and endometrial FI (r=-0.171)，FPI total score and endometrial FI (r=-0.163)，FPI total score and subendometrial FI (r=-0.178) (P<0.05).

Conclusions： Psychological stress is associated with endometrial blood flow. Whether psychological intervention can improve endometrial blood flow needs further investigation.

Key words： Infertile women；Psychological stress；Three-dimensional power Doppler ultrasound；Subendometrial flow index

(J Reprod Med 2016，25(5)：424-428)

不育癥是一種特殊的生殖健康缺陷，通常是指夫婦雙方有生育愿望且同居1年以上，有正常性生活、均未采取避孕措施仍未能受孕者稱為不育癥[1]。近年來，輔助生殖技術(ART)的發展，給不育患者帶來了希望，然而治療過程也給患者帶來了一定壓力，這種心理壓力又反過來影響著治療結局并可能導致患者妊娠率下降甚至放棄治療[2]。心理壓力和接受不育癥治療的過程對不育癥女性來說都會造成應激。大量研究表明心理壓力可能影響妊娠結局[3-5]，亦有研究證實，子宮內膜血流參數，如子宮內膜容積、血管化指數(VI)、血流指數(FI)、血管化血流指數(VFI)可以預測妊娠結局[6-7]。心理壓力是否影響子宮內膜血流卻鮮有報道。Cwikel等[8]曾提出心理壓力可能通過影響子宮內膜血流而影響妊娠結局的想法，但沒有進行具體的分析。本研究試圖從神經生物學角度來探索心理壓力是否影響子宮內膜血流，繼而影響妊娠結局，以期為臨床上對不育癥患者的心理疏導和提高臨床妊娠率提供新思路。

資料與方法

一、對象與方法

1. 研究對象：選取2015年4～9月在我院生殖中心門診就診的初診不育女性155例。平均年齡(28.4±5.7)歲，不育時間為(3.1±1.6)年；原發性不育112例，繼發性不育43例。納入標準：(1)年齡20～40歲；(2)不育原因為單純輸卵管因素、男方因素和不明原因不育；(3)月經周期規律；(4)體重指數(BMI)正常。排除標準：(1)輸卵管積水；(2)近3個月有服用激素類藥物史；(3)既往有盆腔手術史；(4)存在子宮內膜炎、子宮內膜異位癥、子宮肌瘤等子宮基礎疾病者，以及子宮畸形患者。

2. 研究方法：在月經干凈后3～7 d內，超聲檢測子宮內膜血流。由本中心門診同一位專業醫師采用三維多普勒超聲顯像儀(Voluson E8)和陰道探頭(RC15-9-D)(GE公司，美國)采集子宮內膜三維超聲能量多普勒血流圖(3-DU-PDA)。囑患者排空膀胱后，取膀胱截石位，用一次性避孕套罩住探頭，將探頭置于患者陰道后穹窿部位。按照儀器內預定義設置的掃描參數，當圖像呈現最完整的子宮內膜線時，固定探頭，按“FREEZE”鍵進行慢掃并保存圖像。應用多平面成像模型，選取VOCAL功能，按照15°旋轉切面，手動描記子宮內膜輪廓，由計算機輔助程序自動生成子宮內膜容積，子宮內膜容積被定義后，按“Histogram”鍵，利用超聲儀內的血流直方圖軟件自動計算出子宮內膜的VI、FI、VFI。其中，VI是指感興趣區彩色信息的數量，表示感興趣區組織內有多少血管被檢測到；FI是指感興趣區血流的密度，表示單位時間內有多少血細胞通過；VFI是血管分布和血流密度的結合。用同樣的方法計算出子宮內膜下的VI、FI、VFI，子宮內膜下區域一般是指子宮內膜-子宮肌層交界處以下1 cm。每個數值測量3次，取平均值。

3. 心理壓力測評：FPI(Fertility Problem Inventory)是1999年加拿大Newton等[9]專門設計用來測評與不育相關心理壓力的量表。Cronbath′s α系數為0.77～0.93。該量表已廣泛在國外用于測評不育癥患者的心理狀況。其中文版經驗證具有較高的信效度，適用于對中國不孕不育患者的臨床評價[10]。它共有46個條目，分別從社會關注、性關注、夫妻關注、父母角色的需要、有無子女生活方式的取舍5個方面綜合評價不育癥患者的心理壓力。每項條目按Likert 6級尺度計算分值，從“完全不認同”至“完全認同”分別計1～6分，得分越高代表心理壓力水平越高。

結果

一、不育女性的相關指標

FPI量表的5個維度平均得分分別為：社會關注(31.63±8.65)、關系關注(32.07±9.22)、父母角色的需要(51.59±7.81)、有無子女生活方式的取舍(31.93±7.74)、性關注(22.06±7.31)、總分(169.34±29.28)；8個評價子宮內膜血流指標的平均得分分別為：子宮內膜容積(2.89±1.13)、VI(10.64±10.56)、FI(15.37±3.44)、VFI(1.70±1.71)，及子宮內膜下容積(37.71±13.39)、子宮內膜下VI(21.64±15.10)、子宮內膜下FI(22.75±4.30)、子宮內膜下VFI(4.93±3.63)。

二、不育女性心理壓力與子宮內膜血流的相關性

將心理壓力與8個子宮內膜血流指標參數值進行Pearson相關分析，結果顯示有無子女生活方式的取舍與子宮內膜下FI、性關注與子宮內膜FI、FPI總分與子宮內膜FI、FPI總分與子宮內膜下FI具有相關性(P<0.05)；其他維度與子宮內膜血流參數無相關性(P>0.05)(表1)。

表1　心理壓力與子宮內膜血流的相關關系

注：*P<0.05

討論

隨著醫學模式的轉變，現代醫學已由傳統的生物醫學模式轉變為生物-社會-心理模式。不育女性與其他正常婦女相比不僅受到傳統文化思想等因素的影響，可能還承受著有創操作的痛苦，以及時間、精力、經濟等各方面的壓力。本研究的心理壓力總得分與Newton等[9]的研究結果基本一致，父母角色的需要和有無子女生活方式的取舍兩個維度的得分較高，這可能與認同父母的角色，把父母視為主要的人生目標以及對未來的滿意度和幸福感依賴于有孩子的生活方式有關。曹逸[11]的研究結果顯示韌性量表(CD-RISC)中堅韌、自強、樂觀、積極應對與有無子女生活方式的取舍、性關注均呈負相關，與消極應對呈正相關。子宮內膜及內膜下容積、VI、FI、VFI是評價子宮內膜及內膜下血流的可靠指標[12-13]。本研究的子宮內膜及內膜下FI與Kim等[12]報道的結果相近，VI和VFI較高，這可能與測量的日期和納入研究對象的不同有關。

Ng等[14]研究認為子宮內膜及內膜下血流與患者的年齡、吸煙習慣、不孕類型、產次、不孕原因無關。大量研究已證實子宮內膜血流狀況可以預測妊娠結局，妊娠組的子宮內膜及內膜下血流明顯較非妊娠組豐富[15-17]。2012年Mansour等[18]的報道顯示子宮內膜FI較高的患者妊娠率較高。Schild等[19]的研究表明子宮內膜下FI是最能預測妊娠結局的因子。同樣，Kupesic等[20]研究發現，移植當天妊娠組中的子宮內膜下FI顯著較高，而其它指標在妊娠組和非妊娠組中無明顯不同。因此推測可能是因為子宮內膜及內膜下FI具有一定的特異性和敏感性使得心理壓力對其的影響更為明顯。心理壓力總分與子宮內膜血流FI相關系數小于心理壓力總分與子宮內膜下FI的相關系數，這可能是因為子宮內膜下肌層血流的多寡直接影響到子宮內膜血流的供應[7]。

但是，目前心理壓力與子宮內膜血流的相關文獻尚較少。本研究結果發現心理壓力總分與子宮內膜FI及內膜下FI、有無子女生活方式的取舍與子宮內膜下FI、性關注與子宮內膜FI呈負相關。這可能是因為機體在心理應激狀態下，通常下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和下丘腦-垂體-交感神經系統發生變化，導致機體內血清腎上腺糖皮質激素和兒茶酚胺的水平增高[2]。Bernatowa等[21]研究提出，心理應激會影響大鼠一氧化氮(NO)、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經遞質的代謝，使內皮細胞功能受損，最終導致血管舒張減弱、收縮增強。促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)是應激抑制生殖內分泌的重要成分，是抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌的主要因子之一，它不僅抑制垂體促性腺激素分泌，還可以直接抑制卵巢合成雌激素[22]。供應子宮內膜血流的子宮基底膜動脈和螺旋動脈是子宮動脈的終末支。龔瑜等[23]指出子宮動脈及其分支的舒縮活動受性激素周期的影響，卵泡期雌激素水平增高，子宮動脈及其分支逐漸擴張，舒張期流速升高，阻力指數降低；雌激素水平降低，阻力指數升高。根據以上研究我們可以推測：心理應激狀態下，在多種神經遞質、激素等的作用下，外周血管收縮，血流量減少；與此同時，促性腺激素分泌減少，抑制雌激素的合成，最終導致子宮內膜及內膜下的血流量減少。上述研究提示，不育女性的心理壓力可以影響子宮內膜及內膜下血流，因此臨床上要重視對不育患者的心理健康教育。陳潔清等[24]研究發現心理干預可以改善子宮內膜的厚度和形態，提高臨床妊娠率。本研究結果表明心理壓力與子宮內膜血流相關，而心理干預是否可以改善子宮內膜血流有待進一步深入研究。然而，目前對心理壓力影響妊娠結局的作用機制知之甚少，受限于心理測量學的發展，量表測量的維度也較為局限，并不能全面了解不育癥患者的心理壓力，如果能結合測量心理應激的生化標志物如α-淀粉酶等將更為客觀和有說服力[25-26]。

綜上所述，心理壓力對子宮內膜血流的影響機制很復雜，它不僅受下丘腦-垂體-卵巢軸的調控，還受其他神經內分泌免疫系統的影響。后期需要更為深入的研究來探討心理壓力對子宮內膜血流的影響機制，以及心理干預對子宮內膜血流狀況的改善情況。

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[編輯：肖曉輝]

Influence of psychological stress on endometrium and endometrial blood flow in infertile women

CAI Yan-na1，DONG Yue-zhi2*

1.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

2.Reproductive Medicine Center，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052

【Abstract】

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.007

【收稿日期】2015-11-21；【修回日期】2016-02-23

【作者簡介】蔡艷娜，女，河南洛陽人，碩士研究生，生殖護理專業.(*通訊作者)