HMG和HCG聯合應用對排卵功能障礙患者妊娠結局的影響

韋霽蕓，蔣軍松，莫鳳明，石德敏

(廣西省河池市人民醫院婦產科，河池　547000)

·臨床實踐·

HMG和HCG聯合應用對排卵功能障礙患者妊娠結局的影響

韋霽蕓，蔣軍松，莫鳳明，石德敏

(廣西省河池市人民醫院婦產科，河池547000)

【摘要】目的探討人絕經期促性腺激素(HMG)和人絨毛膜促性腺激素(HCG)聯合應用對排卵功能障礙患者妊娠結局的影響。方法選取我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者，采用隨機數字表法將這些患者隨機分為研究組(n=60)和對照組(n=60)。對照組患者給予克羅米芬(CC)聯合HCG治療，研究組患者給予HMG和HCG聯合治療，比較兩組患者的LH、E2、T水平、子宮內膜厚度、排卵率及臨床妊娠率等。結果研究組患者治療后的E2水平[(542.70±74.25)pmol/L]顯著低于對照組[(582.71±81.25)pmol/L]，子宮內膜厚度[(8.36±1.85)mm]顯著大于對照組[(5.68±1.24)mm](P均<0.05)，研究組的排卵率(71.67%)及妊娠率(50.00%)均顯著高于對照組(分別為46.67%和26.67%)(P<0.05)。結論HMG和HCG聯合應用能夠有效改善排卵功能障礙患者的子宮內膜厚度、排卵率及妊娠率。

【關鍵詞】HMG；HCG；聯合應用；排卵障礙；妊娠結局

由于下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調，促性腺激素周期性分泌受阻，導致卵泡不能正常發育成熟和排出；或由于某些器質性病變的存在，造成暫時或長期的卵巢功能障礙，這些因素都會導致排卵障礙。超聲檢查發現，月經周期規律的婦女中，排卵功能障礙性不孕癥約占不孕癥的25%～35%。目前，治療排卵障礙最為常用和有效的手段就是誘發排卵，西藥促排卵藥物首選克羅米芬(CC)，然而，CC存在外周抗雌激素效應，會對宮頸粘液分泌產生影響，不利于精子穿行，還會影響子宮內膜生長及胚胎著床，因此，CC促排卵后一般選擇凍融胚胎移植(FET)，并且部分患者可能因為存在CC抵抗導致促排卵失敗，其比例約為20%～25%。自人絕經期促性腺激素(HMG)聯合人絨毛膜促性腺激素(HCG)用于促排卵并在臨床上取得一定療效以來[1]，國內外對二者的聯合治療進行了大量的臨床及基礎研究，有研究認為HMG促排卵率高且并發癥少，有望取代CC成為一線促排卵藥物[2]。本研究為進一步驗證并討論HMG和HCG聯合應用對排卵功能障礙患者妊娠結局的影響，選擇我院2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者的臨床資料進行統計分析，報道如下。

一、資料與方法

1. 研究對象與分組：選取我院婦產科2013年8月至2015年8月收治的120例排卵功能障礙患者。納入標準：(1)診斷為排卵功能障礙性疾病；(2)患者雙側輸卵管通暢或一側通暢；(3)男方精液正常。排除標準：因甲狀腺因素、輸卵管因素、免疫因素等導致的排卵異?；蚰蟹揭蛩夭挥颊?。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

排卵功能障礙性疾病的診斷參照《不孕與不育》[3]所列標準：(1)配偶生殖功能正常，婚后女方未避孕，有正常性生活，同居1年以上未妊娠，或者既往妊娠后未避孕又1年未妊娠；(2)基礎狀態性激素水平檢查，雌二醇(E2)與卵泡刺激素(FSH)均為正常卵泡期水平；(3)血清孕酮(P)水平低于黃體期低限水平(16.36 nmol/L)；(4)B超監測無排卵與成熟卵泡征象；(5)陰道脫落細胞涂片檢查無周期性變化。

采用隨機數字表法將所納入患者隨機分為研究組(n=60)和對照組(n=60)。研究組患者年齡25～42歲，不孕年限1～3年，體重指數(BMI)15～24 kg/m2；對照組患者年齡25～43歲，不孕年限2～3年，BMI 15～23 kg/m2。

2. 促排卵治療：對照組患者給予CC聯合HCG治療，月經第5天開始讓患者口服CC(高特制藥，塞浦路斯，進口藥品注冊證號H20091079HK)1片/d，連續服用5 d后行B超檢查，觀察患者雙側卵巢形態、子宮內膜厚度等，如果患者的卵泡平均直徑≥18 mm，給予HCG(豐原制藥，馬鞍山，國藥準字H34023586)一次肌肉注射5 000～10 000 U促排卵。

研究組患者給予HMG和HCG聯合應用治療，在月經周期第3～5天對患者進行常規B超檢查，觀察雙側卵巢形態、竇卵泡個數等，以確?；颊呗殉蔡幱谡顟B，月經第5天開始給予HMG(豐原制藥，馬鞍山，國藥準字H20045721)肌肉注射，1次/d，37.5～75.0 U，連續用藥5～7 d后行B超檢查，觀察雙側卵巢形態、子宮內膜厚度等，并記錄卵泡數量。根據子宮內膜厚度情況，每日口服2～6 mg戊酸雌二醇片(拜耳醫藥，廣州，批準文號T20130009)。如果患者的卵泡生長速度緩慢，可逐漸增加HMG劑量，最大不超過225 U，直至卵泡成熟。當優勢卵泡平均直徑≥18 mm時停止應用HMG，并依據患者血清或尿LH水平給予HCG 5 000～10 000 U一次性肌內注射。

暫停HCG注射的標準為：血E2>1 098 pmol/L，卵巢直徑≥6 cm，3個以上成熟卵泡直徑≥15 mm。

HMG肌肉注射15 d后，行B超檢查，如卵泡沒有發育(即卵泡生長未達到成熟卵泡大小)，則停止用藥，待下次月經來潮后調整治療方案，嘗試在第二周期的治療中，將HMG用量增加1倍，但最大量不超過225 U。

3. 排卵監測：在用藥第5～7天開始監測患者的卵泡，如果卵泡直徑<14 mm，則將B超監測頻率設定為每2～3 d監測1次；如果卵泡直徑>16 mm，則將B超監測頻率設定為1次/d；如果1個卵泡平均直徑≥18 mm，或2個卵泡平均直徑≥16 mm，給予患者肌肉注射5 000～10 000 U的HCG。注射HCG后24～36 h是排卵的高峰時段，囑咐患者在注射HCG當天及其后2 d每天進行同房，第2天讓患者口服地屈孕酮片(雅培，美國，進口藥品注冊證號：H20130110)20 mg/d或黃體酮膠囊(浙江仙琚，國藥準字H20041902)200 mg/d，行黃體支持，2周后檢測血清HCG，確認患者妊娠情況。如患者接受治療1個周期后沒有成功妊娠，則給予其第2、3周期治療。

4. 觀察指標：比較治療前后兩組患者的LH、E2、T水平、子宮內膜厚度、排卵率，以及臨床妊娠率。HCG注射后4周行B超監測，B超示孕囊及胎心搏動者判定為臨床妊娠。卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的診斷參照文獻標準，分為輕、中、重度[4]。

二、結果

1. 兩組患者的一般資料比較：兩組患者的平均年齡、初潮年齡、不孕年限、BMI、總竇卵泡數比較，無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

2. 兩組患者治療前后相關激素水平變化：組內比較，兩組患者治療后的LH、E2水平均顯著高于治療前(P<0.05)，T水平均顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的LH、E2、T水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后研究組患者的E2水平顯著低于對照組(P<0.05)，LH和T水平比較，則無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1　兩組患者的一般資料比較 (x-±s)

表2　兩組患者治療前后LH、E2、T水平變化 (x-±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3. 兩組患者的妊娠情況比較：研究組患者的子宮內膜厚度顯著大于對照組(P<0.05)，排卵率(71.67%)及臨床妊娠率(50.00%)均顯著高于對照組(46.67%和26.67%)(P<0.05)(表3)。

表3　兩組患者的子宮內膜厚度、排卵率及

注：與對照組比較，*P<0.05

4. OHSS的發生情況：研究組中有4例患者(6.67%)發生輕度OHSS，未予處理自行好轉。兩組患者均無其他副作用或并發癥發生。

三、討論

卵巢功能性排卵障礙具有較為復雜的病因，極易引起女性不孕癥[3]。現代醫學認為功能性排卵障礙患者主要是因為下丘腦-垂體-卵巢軸的功能持續失調，促性腺激素不能周期性分泌，導致卵泡不能正常發育成熟和排出[5]。因此，在排卵功能障礙性不孕癥的治療中，誘發排卵是常用手段。臨床治療上常以卵泡期給予CC和促性腺激素(如HMG、rFSH等)促進卵泡發育與成熟為主，待卵泡成熟后以HCG誘發其破裂排出。

CC屬于雌激素拮抗劑，可促進腦垂體分泌FSH及LH，誘發排卵，一直被認為是一線促排卵藥物，但由于其對宮頸粘液及子宮內膜生長產生影響，CC促排卵后一般選擇FET，以及部分患者存在CC抵抗現象，有促排失敗的情況發生，出現高排低孕現象[6]。排卵障礙患者大多FSH、LH水平低于正常，少數可在正常范圍內，FSH和LH水平過低或二者比例異常時會引起卵泡發育異常及排卵障礙。HMG屬于人類絕經期促性腺激素，從絕經后婦女尿液中提取，含有LH和FSH兩種成分，是現階段臨床應用中較為常見的促卵泡成熟制劑，但HMG應用劑量過大或患者反應過于強烈時，容易出現OHSS。HCG主要由胎盤絨毛膜合體滋養層產生，是一種糖蛋白激素，其與顆粒細胞上的LH/HCG受體結合后發揮生物學效應，能促進卵母細胞成熟與顆粒細胞分化，抑制顆粒細胞增殖并誘導排卵，同時對子宮內膜生長及胎盤的生長與成熟也有促進作用。臨床上聯合應用HMG和HCG行促排卵治療時，可以有效改善宮頸黏液質量，促進子宮內膜增殖，可以有效克服CC帶來的一些不良影響，為卵母細胞受精和胚胎著床提供良好的前提條件，有效提高妊娠率[7-8]；并且實際操作中可以根據卵巢反應情況，控制或減少HMG劑量，或者改用來曲唑聯合HMG促排，降低OHSS的發生；這與相關報道一致[9-10]。

本研究結果顯示，組內比較，兩組患者治療后的LH、E2水平均顯著高于治療前(P<0.05)，T水平則顯著低于治療前(P<0.05)；組間比較，治療前兩組患者的LH、E2、T水平無顯著性差異(P>0.05)，治療后研究組患者的E2水平顯著低于對照組(P<0.05)，LH、T水平比較無顯著性差異(P>0.05)；研究組患者的子宮內膜厚度顯著大于對照組，排卵率及臨床妊娠率均顯著高于對照組(P均<0.05)。與相關研究結果[11-16]一致。

綜上所述，HMG和HCG聯合應用能夠有效改善排卵功能障礙性不孕癥患者的子宮內膜厚度、排卵率及臨床妊娠率，滿足患者妊娠愿望，值得臨床應用與推廣。但在實際操作中，應注意綜合判斷患者情況，監測卵泡發育情況，及時調整HMG用量，以預防OHSS的發生。

【參考文獻】

[1]郭新平，高虹，戶瑞麗. 綜合治療內分泌功能障礙性不孕癥[J]. 新鄉醫學院學報，2007，24：495-497.

[2]穆曉文. 聯合應用HMG和HCG治療排卵障礙性不孕癥75例分析[J]. 中國實用醫藥，2014，9：164-165.

[3]羅麗蘭 主編. 不孕與不育[M]. 第2 版. 北京：人民衛生出版社，2010：254-358.

[4]曹云霞，鄒薇薇. 卵巢過度刺激綜合征及其防治[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2013，29：752-755.

[5]連方，田姍，張翔昱. 二至調經顆粒對多囊卵巢綜合征不孕患者卵泡質量的影響[J]. 中醫雜志，2011，52：114-117.

[6]許娟，湯麗莎，王紅梅，等. GnRHa、HCG誘導卵泡成熟在來曲唑聯合HMG促排卵治療PCOS不孕中的應用[J]. 山東醫藥，2013，53：35-37.

[7]傅永倫，匡延平. 小劑量hCG聯合HMG對低促性腺激素性腺功能減退癥不育患者卵巢刺激的療效觀察[J]. 國際婦產科學雜志，2011，38：465-467.

[8]魏偉，王芳. 克羅米芬聯合戊酸雌二醇治療排卵障礙性不孕癥的臨床觀察[J]. 中國當代醫藥，2011，18：51-52.

[9]賈翠敏. 艾灸神闕穴配合調經促孕丸治療排卵障礙性不孕50例療效觀察[J]. 河北中醫，2012，34：1197.

[10]陳先鳳，付玉芳，余慧萍，等. 來曲唑和促性腺激素聯合應用治療難治性排卵障礙不孕癥的療效觀察[J]. 中國醫藥指南，2013，11：247.

[11]莫美蘭，張宏展，王竹然，等. 人絨毛膜促性腺激素誘導排卵與自然排卵在自然周期凍融胚胎移植中妊娠結局的比較[J]. 生殖醫學雜志，2013，22：477-480.

[12]王國萍，吳瑞芳，何芳. 小劑量hCG聯合hMG在低促性腺激素性性腺功能減退癥中促排卵的應用[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志，2015，34：196-198.

[13]朱依敏，高惠娟，何榮環，等. 限制性促排卵方案預防卵巢過度刺激綜合征的探索性研究[J]. 中華婦產科雜志，2006，41：740-744.

[14]王沛麗，王芳，丁楠. 來曲唑和克羅米芬分別聯合HMG治療多囊卵巢綜合征療效的系統評價[J]. 生殖醫學雜志，2015，24：626-633.

[15]柳雪琴，張海英，朱小鳳，等. GnRH-a和HCG在誘發排卵中的作用比較研究[J]. 中國計劃生育和婦產科，2010，2：35-38.

[16]程建慧，朱望珍. HMG和HCG聯合應用對于治療排卵功能障礙性60例療效觀察[J]. 現代診斷與治療，2014，25：4430.

[編輯：肖曉輝]

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.013

【收稿日期】2015-11-11；【修回日期】2016-01-25

【作者簡介】韋霽蕓，女，壯族，廣西河池人，學士，主治醫師，婦產科專業.