IVF-ET后宮內外同時妊娠的急診陷阱

IVF-ET后宮內外同時妊娠的急診陷阱

【摘要】警惕IVF-ET后宮內外同時妊娠(HP)的發生，及時診斷和處理異位妊娠，可以不影響宮內妊娠的預后。HP合并卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的情況容易漏診和誤診，臨床上一定要提高警惕。要時刻謹記急診分診標準，適時合理地對患者進行診治。

【關鍵詞】IVF-ET；宮內外同時妊娠；卵巢過度刺激綜合征；急診

病例1

張*，32歲，G4P0，2005年因左側輸卵管妊娠于外院行開腹左側輸卵管部分切除術，后因輸卵管因素繼發性不孕7年行IVF-ET。

2012年11月25日第1次行ET，植入兩個胚胎，2012年12月21日行B超檢查發現右側輸卵管異位妊娠，腹腔鏡檢查證實為右側輸卵管壺腹部妊娠，行右側輸卵管切除術和左側輸卵管根部切斷術。

2013年4月23日第2次行凍融胚胎移植(FET)，植入2個復蘇后胚胎，推算LMP為2013年4月3日。4月30日檢測血清HCG(+)，5月14日B超檢查提示宮內未見胎囊，左卵巢上方有0.9 cm×0.5 cm無回聲區，血清β-HCG水平6 618.3 U/L，提示異位妊娠可能性大，收入院。2013年5月16日因腹痛、陰道出血急診行腹腔鏡探查，術中見左側宮角處1 cm破口有活躍出血，盆腔積血約1 500 ml；宮角破口處絨毛組織約1 cm，清除妊娠組織物后探查殘腔與宮腔相通，予1-0可吸收線“8”字縫合兩層并加固一針。

2014年12月12日再次行FET，植入2枚復蘇后胚胎。2015年1月12日(相當于孕7周)突發下腹痛，伴陰道少量出血。B超檢查提示：腹腔積液，宮內妊娠囊2.4 cm×2.4 cm×1.3 cm，右附件區混合回聲區7.0 cm×4.2 cm，右輸卵管間質部無回聲區3.0 cm×1.2 cm，內見少許絮狀低回聲，未見明確胎芽及胎心搏動。當日行腹腔鏡探查，術中見右附件直徑約5 cm血塊與右側升結腸、闌尾粘連成團，分離粘連后見右側輸卵管缺如，宮角部膨隆有破口，內可見部分絨毛，仍有活躍出血，盆腔積血約2 000 ml。行右側宮角妊娠物清除和宮角縫合術，止血滿意。術后即刻與家屬溝通，解釋因雙側宮角均部分切除并修補，日后存在宮內妊娠流產和子宮破裂的風險。考慮妊娠珍貴，家屬要求保留宮內妊娠，術后平順出院。

孕期平順，加強產前檢查。孕34+5W提前入院待產，B超提示雙側宮角肌層厚度分別為左0.5 cm、右0.4 cm，2015年7月31日(孕35+2W)行擇期剖宮產終止妊娠，分娩早產女嬰，體重2 580 g，身長46 cm，Apgar評分10分。術中探查右側宮角肌層菲薄，左側宮角及輸卵管根部瘢痕形成。

病例2

患者因“腹脹3周加重伴呼吸困難1天”主訴入院。9月30日行ET(移植2枚胚胎)，10月11日測尿HCG(+)。自10月3日起患者自覺腹脹，曾我院就診，超聲提示腹水，考慮為卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，予蛋白粉每日口服持續至今。期間自覺腹脹有好轉。10月31日上午10時，無明顯誘因出現腹脹加重伴呼吸困難，并惡心、嘔吐數次，嘔吐物均為胃內容物，內無咖啡渣樣及鮮紅色血性物。下午2時在家突發暈厥1次，后立即就近急診就診，超聲提示宮內早孕(可見心管搏動)、腹腔積液。行補液治療，患者自覺癥狀稍好轉。此后患者又有2次暈厥，遂來我院就診。測血壓90/46 mmHg，心率130次/min，急查血常規示血紅蛋白60 g/L，動態復查后提示血紅蛋白48 g/L。B超檢查提示：雙側胸腔未見明顯積液，腹腔內肝周及脾周可見游離液性暗區，深約3.1 cm、4.3 cm；宮內可見妊娠囊2.6 cm×2.3 cm×1.6 cm，內可見胎芽，胎芽長0.8 cm，未見明顯胎心搏動。急診腹腔穿刺抽出不凝血2 ml。腹腔鏡證實為左宮角妊娠(破裂型)。行左宮角妊娠清除和修補術，同時負壓吸引術清除宮腔內妊娠囊。

病例警示

一、警惕IVF-ET后的多部位妊娠，及時診斷和處理異位妊娠(EP)，可以不影響宮內妊娠的預后。

自然妊娠的宮內外同時妊娠(HP)發病率極低(最高比率為1：3 889)，但ART后的HP發病率明顯升高。據美國1999～2001年數據統計，ART后HP的發生率為152/100 000(約1.52%)[1]。宮角部位HP(根據文獻病例描述和分析，大多數為輸卵管間質部妊娠)在IVF-ET妊娠中，約占1：3 600[2]。我院生殖中心4 152例妊娠中，單純宮外孕57例(1.4%)，輸卵管間質部HP 3例(0.1%)，這3例患者中，早期的1例行Lap宮角妊娠切除+宮內妊娠清宮術，本文例1就是成功診治維持妊娠兩例中的其中一例。

根據美國針對1999～2002年間輔助生育登記病例的回顧性分析，同期207例HP與132 660例宮內妊娠相比，HP中的宮內妊娠更容易發生自然流產(RR=2.05，95%CI：1.67-2.51)或接受清宮術(RR=10.28，95%CI：6.76-15.65)。但兩組在圍產結局(包括早產、低體重兒和活產率等)的比較中無顯著性差異[3]。這一結果的提示意義非常鼓舞人心：盡管針對異位妊娠的治療對同時合并的宮內妊娠有一定的風險，包括藥物、手術和麻醉等，但一旦維持到活產階段，則與普通宮內妊娠無明顯差別。

輸卵管間質部HP經治療后，宮內妊娠的總體活產率約60%[4-5]，與包括輸卵管妊娠及其他部位妊娠在內的總體HP的活產率(66.2%)相近[6]。因此，積極診斷和處理HP中的EP而保留宮內妊娠，是完全可行且值得期待的。

輸卵管間質部HP經早期、積極的藥物和手術治療，可以獲得滿意的圍產結局。文獻報道的病例中約3/4接受手術治療，大多數在孕6～17周[4-5，7-8]期間因急腹癥、腹腔內出血行宮角切開和修補術，絕大多數行開腹手術。包括我院的兩例，共有6例行腹腔鏡下宮角妊娠物清除和修補術，均獲得較圓滿的分娩結局。宮角手術的病例最終均以剖宮產分娩，平均孕周36.1周(28～39周)。還有約1/4的病例接受藥物治療，采用氯化鉀向宮角妊娠的胎囊或胎心內注射，使用20%氯化鉀1～2 ml，當胎心消失后抽出囊內液，相當于對宮角妊娠進行減胎術。藥物治療輸卵管間質部妊娠后，成功繼續妊娠的宮內孕除1例剖宮產外，均足月陰道分娩(文獻中無明確孕周描述)。總體而言，手術或藥物治療的活產率和流產率相當，均約為2∶1。

二、當合并OHSS時，宮外孕或宮內合并宮外妊娠更容易被漏診或誤診。

盡管醫學知識、臨床經驗和生殖技術均不斷進步，但對于HP的診治仍富有挑戰性。妊娠的停經、腹痛等癥狀并不特異，難以鑒別HP、先兆流產或OHSS。超聲的術前診斷率為26%～41%[9]。尤其在同時合并OHSS的癥狀體征時，HP更容易被掩蓋而漏診或誤診[10]。同時在宮內、宮外看到胎心搏動是HP重要的診斷依據，但十分罕見。而宮內孕的存在往往降低對可能同時存在的宮外孕的警惕性。另外，超聲常將HP誤診為黃體囊腫等。

西班牙學者采用比較性文獻綜述，就1994～2004年間HP的發生、診斷和治療情況與1971～1993年間進行比較，結果顯示停經9周前的早期診斷率并無明顯改善(74% vs. 71%)。所以，盡管早期的減胎術更理想且可行，但臨床實踐中并不能完全實現，部分病例仍需要手術補救治療。

本文例2就是這樣一個實例，前期有典型的OHSS癥狀和體征，此次再次發生腹脹加重伴呼吸困難、惡心嘔吐，很容易產生誤導仍考慮OHSS。而發生暈厥后，可能是超聲提示宮內活胎，沒有考慮到腹腔內出血而誤診為OHSS的腹腔積液，仍行保守治療。導致后期反復暈厥，且出現明顯的失血性休克體征，才考慮急診手術，而宮內孕此時已無胎心搏動。理論上，此病例有兩個節點可能扭轉結局：一是在妊娠早期，如能早期超聲診斷宮內外同時妊娠，可行藥物治療去除異位妊娠；二是初發暈厥時，及時手術，清除宮角部位妊娠并修補局部肌層，宮內孕或許可有生機。

三、時刻謹記急診分診標準。

急診分級標準是評估急診患者診治優先權的一種工具，以二次四級分診作為基本構架，首次預檢初篩分流，二次分診把關，根據病情和生命體征做認真全面地評估，將患者分為四級：Ⅰ級是瀕危患者，Ⅱ及為危重患者，Ⅲ級是急性病患者；Ⅳ級是輕癥患者，對以上患者進行適時合理診治，確保急診患者就診的安全。

腹痛分診流程如下(圖1)：

休克體征是婦產科急診最常見的瀕危征象，務必重視、及時救治。

最后，借用法國外科醫生Henri Mondor(1885～1962)的箴言框架，改寫一段警句做結語：“當接診一位IVF-ET妊娠的患者時，要想到宮內外同時妊娠的可能。即使總能想到它，仍會有始料未及的情況發生(When presented with a woman who has had IVF-ET，think about heterotopic pregnancy. When we always think about it，we’re still not thinking about it enough.)”。

圖1　腹痛分診流程

【參考文獻】

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(病例整理：北京協和醫院婦產科鄧姍)

·綜述·

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.016 10.3969/j.issn.1004-3845.2016.05.017

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