超聲引導下股神經周圍置管持續輸注在高齡患者下肢手術術后鎮痛中的應用

周艷 姜欽勇 鄭艷萍

超聲引導下股神經周圍置管持續輸注在高齡患者下肢手術術后鎮痛中的應用

周艷 姜欽勇 鄭艷萍

目的 對超聲引導下股神經周圍自控持續輸注在高齡患者下肢手術術后鎮痛的應用進行探討分析。方法 選取64例行脛、腓骨切開復位內固定術的患者作為研究對象，利用數字評分法隨機分為實驗組和對照組，各32例。對照組患者實施傳統盲法股神經阻滯加股神經周圍置管自控持續輸注進行術后鎮痛，實驗組患者實施超聲引導股神經阻滯加股神經周圍置管自控持續輸注進行術后鎮痛。結果 實驗組術后所消耗的局麻藥物用量明顯少于對照組、VAS疼痛評分低于對照組、并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論 對行脛、腓骨切開復位內固定術治療的高齡患者實施超聲引導下股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛，可明顯減少術后鎮痛藥物的用量，并起到較好的鎮痛效果，降低并發癥的發生率。

超聲引導；股神經周圍置管；高齡；自控持續輸注；術后鎮痛

隨著人口老齡化的到來，高齡患者行下肢手術者日益增多。但老年患者夾雜癥較多，機體臟器功能的退變等因素使圍術期的風險明顯增加。股神經阻滯及周圍置管自控持續輸注鎮痛術在高齡患者下肢手術的麻醉及術后鎮痛方面具有一定的優越性。且隨著超聲技術的發展，使其安全性、鎮痛效果得到了很大的提升，同時減少了并發癥的發生[1-2]。本文對32例行脛、腓骨切開復位內固定術的高齡患者實施了超聲引導下股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛術，對其鎮痛效果等進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月～2014年2月在南昌市第三醫院接受治療的64例行脛、腓骨切開復位內固定術患者作為研究對象，其中，男40例，女24例，年齡65～85歲，平均年齡（68.5±3.1）歲；體質量47～72 kg，平均體質量（52.1±2.4）kg；ASAII～III級，排除嚴重心血管疾病、凝血功能障礙、反流性胃、食道炎及口咽部解剖異常者。利用數字評分法隨機將其分為實驗組和對照組，各32例。經過比較，2組研究對象在年齡、性別、體質量等一般資料方面對比差異無統計學意義，可進行對比。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 美國索諾聲便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，將線陣探頭頻率設置為5～10 MHz。

1.2.2 麻醉方法 2組患者均采用喉罩通氣全麻復合坐骨神經阻滯加股神經阻滯的麻醉方法，并在股神經阻滯成功后實施股神經周圍置管，術后經導管連接鎮痛泵進行自控持續輸注鎮痛。對照組采用傳統的盲法阻滯和置管術。

實驗組患者實施超聲引導下坐骨神經阻滯術加股神經阻滯及股神經周圍置管術：（1）患者取仰臥位，抬高下肢，常規監護、鎮靜、局部皮膚消毒。在髕骨稍上方，將探頭橫置（60 mm曲陣、2～5 MHZ）作下肢短軸切面掃描，在骨質下方數厘米處可見腓總神經和脛神經，呈圓形或橢圓形，調整探頭方向和超聲參數獲得最佳圖像后，固定探頭。采用平面內方式將穿刺針到達目標區域后，緩慢注入局麻藥5～10 mL,完成坐骨神經阻滯術。（2）將患者平臥，探頭放置到長軸和大腿縱軸45°位置，確定搏動股動脈后，如有2支動脈，則移動探頭至近端，移到2支交匯位置，此時可將股靜脈、股動脈以及股神經等清晰顯示出來；經探頭縱軸外側2 cm和探頭長軸平行位置，插入導向針；在超聲圖像中，導向針表現為高回聲直線；移動針體時，也會使周圍組織移動，注意對最前端強回聲針尖進行觀察；根據進針方向對探頭角度進行調整，確保針體清晰顯示；針尖和神經之間距離2～3 mm時，控制針尖位置，輕輕擺動針體，確保針體和股神經縱軸之間呈平行狀態；置入Tuohy針，通過Tuohy針置入導管，在超聲圖像內可看到股神經旁存在一條細管狀稍強回聲；調整針體，確保留置導管和神經互相平行，距離控制為3 mm內；留置導管和股神經之間為4～6 cm，先進行回抽，確保血管內無針尖后，對局部快速推注麻醉藥，所應用的局麻藥物為耐樂品，首次給藥劑量1～2 mL，局部麻醉藥會朝神經周圍進行擴散，神經周圍無回聲暗區即是藥物擴散區域，完成超聲引導下股神經阻滯加置管術，將強力皮膚粘合劑涂于導管穿刺點周圍，盤繞導管并貼上貼膜，用思樂扣固定導管在患者身上，連接鎮痛泵。

1.3 觀察指標 觀察比較2組患者術后麻醉藥物使用量、鎮痛效果以及并發癥率等。（1）麻醉藥物使用量：患者應用鎮痛泵48 h應用的局部麻醉藥物量；（2）鎮痛效果：采取視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評定，分值0～10分，10分表示劇痛，0分表示無痛；（3）并發癥：主要包括神經損傷、血管損傷以及麻醉藥毒性反應等[3-4]。

1.4 統計學方法 運用SPSS 20.0統計學軟件包分析與處理，兩獨立樣本計數資料采用“n，%”表示，采用χ2檢驗，計量資料應用“x±s”表示，采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后局部麻醉藥物應用量與VAS疼痛評分比較實驗組局部麻醉藥物應用量明顯少于對照組（P<0.05），且實驗組VAS疼痛評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 局部麻醉藥物應用量與VAS疼痛評分比較（x±s）

2.2 2組患者并發癥發生率對比 實驗組：經患者自我感覺以及超聲檢查，患者未出現并發癥；對照組：2例神經損傷，2例血腫、血管損傷，3例局部麻醉藥毒性反應，并發癥發生率為21.9%。實驗組并發癥率顯著低于對照組（χ2=7.860，P<0.05）。

3 討論

在下肢手術術后鎮痛中，股神經周圍置管自控持續輸注在其中發揮著重要作用。其中，股神經阻滯麻醉屬于單側阻滯，不會對阻滯交感神經產生阻滯和抑制，患者不會出現尿潴留、胃腸功能障礙等，特別適宜于用術后需要鎮痛的高齡患者[2]。

術后局部麻醉藥物應用劑量、鎮痛效果等對鎮痛泵留置導管和股神經之間距離遠近產生直接作用，兩者越接近，則產生的作用越好；兩者相距越遠，則作用越差；另外，由于股神經與股動脈、靜脈相近，插入導向針時，如不能較好控制，則會導致出現神經損傷、血管損傷等并發癥[3]。本次研究對對照組32例患者盲法實施股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛，實驗組32例患者實施超聲引導下股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛，結果顯示，實驗組術后局部麻醉藥物應用量、VAS疼痛評分、并發癥發生率等指標均優于對照組（P<0.05）。傳統盲法實施股神經阻滯麻醉和置管時，受到醫生臨床經驗、操作方法以及個體差異等方面因素影響，存在成功率不高、盲目性以及并發癥率高等情況，尤其是對于股神經解剖變異、肥胖等患者，實施神經阻滯麻醉和置管失敗率較高。對照組患者出現2例血腫和血管損傷，由導向針尖對股動脈產生損傷導致，術后經超聲檢查發現；3例患者出現局部麻醉藥毒性反應，由于患者自覺鎮痛效果差，短時間內多次應用鎮痛泵，出現頭暈、嘔吐、惡心等反應[4]。有研究指出[5]，應用超聲引導股神經阻滯及周圍置管可將神經及其周圍組織結構清楚顯示出來，并可對進針路徑、導管位置、局部麻醉藥擴散等情況進行實時監測，且可增強外周神經阻滯效果。其主要具備以下優點[6-8]：（1）在高頻超聲圖像中，可對股神經、股靜脈以及股動脈的縱切面和橫斷面進行清楚觀察；（2）經超聲引導下，應用導向針可達到股神經旁有效位置，避免對神經、血管產生損傷；且對導向針方向進行細微調整，可使留置導管和股神經近距離保持平行。對患者注射局部麻醉藥物時，可見到無聲暗區會擴散在神經周圍，說明患者應用鎮痛泵時，只需少量局部麻醉藥物就可對浸潤神經產生效果，一方面可減少局部麻醉藥物應用劑量，另一方面可增強鎮痛效果。

綜上所述，超聲引導下股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛法比傳統的盲法股神經周圍置管自控持續輸注鎮痛效果確切，可明顯減少麻醉藥物使用量，并起到較好的鎮痛效果，降低并發癥的發生率。

[1] 葉偉光，王天龍.超聲引導聯合刺激導管放置技術對全膝關節置換術后連續股神經阻滯鎮痛效果的影響[J].北京醫學，2013，35（8）：664-666.

[2] 張義軒，張摯，張鑫，等.超聲引導或傳統解剖定位下區域阻滯在踝關節手術麻醉中的應用效果比較[J].中華實驗外科雜志，2014，31（9）：2060-2062.

[3] 周紹喜，劉照宏.超聲引導股神經阻滯麻醉在高齡患者術后鎮痛中的應用[J].吉林醫學，2012，33（19）：4045-4046.

[4] 覃正輝.低濃度舒芬太尼復合曲馬多在高齡患者術后靜脈鎮痛的療效觀察[J].當代醫學，2013，19（19）：144-145.

[5] 曾志文，俞潤英，張岳農.全身麻醉聯合硬膜外麻醉在胸部手術中的應用[J].當代醫學，2013，19（19）：1-2.

[6] 張成洋.丁哌卡因小劑量輕比重腰-硬聯合麻醉在高齡患者下肢手術中的安全性探討[J].中國醫藥科學，2015，5（20）：71-73,76.

[7] 孫梅.硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術中的臨床應用[J].河南醫學研究，2014，23（5）：61-63.

[8] 王華.輕比重布比卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術的臨床研究[J].中國實用醫藥，2011，6（35）：17-18.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.035

江西 330009 南昌市第三醫院麻醉科 （周艷 姜欽勇 鄭艷萍）