四維超聲檢測胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的臨床價值

廖萍 廖寶蘭 鐘周華

四維超聲檢測胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的臨床價值

廖萍 廖寶蘭 鐘周華

目的 探討四維彩色超聲對胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的診斷價值。方法 選取行產前四維超聲檢查的857例胎兒作為研究對象，回顧性分析其超聲檢查結果，評估生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流超聲表現差異，并分析該項檢測在產前檢查中的重要性。結果 本組胎兒經四維超聲檢查共檢出三尖瓣反流72例（8.4%），卵圓孔血流受限9例（1.1%），其中生理性三尖瓣反流56例，病理性三尖瓣反流16例，4周后超聲復查時病癥減輕54例，無顯著變化11例，病癥加重5例，引產2例。同時，病理性三尖瓣反流胎兒的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD均顯著高于生理性三尖瓣反流胎兒，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 臨床采用四維超聲開展相關檢查不僅能夠確保良好檢出率，也可具體分別其病情程度，對降低新生兒死亡率以及優生優育均存在重要價值。

產前檢查；四維彩色超聲；三尖瓣反流；卵圓孔血流

胎兒三尖瓣反流主要為心室收縮期血液經關閉不全三尖瓣反流至右心房的現象[1]，既往臨床研究中指出先天性心臟病胎兒可存在較嚴重三尖瓣反流表現，而部分正常胎兒也會出現三尖瓣反流情況[2]。卵圓孔是胎兒主要血液循環通道，其血流受限或閉合等情況可危及心臟發育，對胎兒生命安全存在威脅。四維超聲檢測胎兒發育狀況是產前檢查的主要組成內容，伴隨臨床影像醫學技術不斷發展，超聲檢查技術已獲得廣泛的認可，促使胎兒三尖瓣反流及卵圓孔血流的臨床檢出幾率也顯著提高，但早期有效檢出并準確辨別病理性與生理性病癥仍為臨床研究重點問題。本次研究對857例胎兒的產前四維超聲檢查結果進行回顧性分析，旨在為臨床診斷提供參考性建議，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2015年5月在贛州市立醫院產科行產前四維超聲檢查的857例胎兒作為研究對象，其產婦均為單胎、正常妊娠狀態，排除合并心外畸形胎兒及嚴重妊高癥、妊娠期糖尿病產婦。本組產婦年齡21～35歲，平均（27.4±5.2）歲，胎兒胎齡14～28周，平均（19.6±3.6）周。

1.2 方法 采用philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，儀器參數中探頭頻率3.0～6.0 MHz，腹部凸陣探頭頻率2.0～5.0 MHz。輔助產婦建立平臥位或側臥位，行常規產科檢查后轉為胎兒心臟檢查，在超聲機探頭輔助下明確其胎心位置，擇取4 D掃查對四腔心行常規掃描。而后轉動探頭并調節孕婦體位，根據不同胎位選擇最適合透聲窗，觀察胎兒心胸狀況，評估其內部結構與瓣膜活動情況，并綜合胎兒卵圓孔血流與下腔靜脈表現分析胎心結構與動脈血流。再開展彩色多普勒血流顯像處理，記錄其左右房室血流情況。分別將獲取影像進行存儲，經超聲檢查確診為三尖瓣反流者，進行各項內徑及血流速度進行測量，并采用圖像放大技術減少測量誤差，記錄胎兒房室大小、二尖瓣血流、三尖瓣血流、卵口圓孔血流、主動脈血流及內徑、肺動脈血流及內徑，著重對所有發現三尖瓣反流胎兒的瓣膜形態、結構、瓣口血流及脈沖多普勒情況以及卵圓孔血流受限情況進行觀察，將測值作為評估胎兒心臟發育的一項指標。確定檢查結果后遵循醫學倫理學原則對家長進行告知，自愿結束妊娠，繼續妊娠者在首次檢查4周后再行復查。

1.3 評估標準與觀察指標 超聲檢查后對胎兒進行生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流劃分，未符合病理性指標中任意一項者為生理性，其病理性評估標準如下：（1）綜合其他產科檢查結果證實為胎兒窘迫；（2）終止妊娠引產后經解剖檢查確定為心臟血管異常；（3）分娩后新生兒行心臟超聲檢查證實為心臟功能或心臟結構異常。超聲檢查后綜合胎兒各項指標表現其右心功能負荷與三尖瓣反流瓣膜情況，具體指標包括TR峰值流速、TR血彩彩束面積/右心房面積（TRJA/RAA）及收縮末期右心房橫徑/左心房橫徑（RAD/LAD）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 857例胎兒中存在三尖瓣反流者共72例，其發生率為8.4%，生理性三尖瓣反流56例，均繼續妊娠；病理性三尖瓣反流16例，繼續妊娠14例，引產2例，其中，卵圓孔血流受限9例，其發生率為1.1%。根據其三尖瓣反流程度劃分為輕度56例，中度12例，重度4例，復查表現病癥減輕54例，無顯著變化11例，病癥加重5例，引產2例，在病癥加重胎兒中卵圓孔血流受限2例，三尖瓣發育不良2例，肺動脈狹窄1例。胎兒超聲檢查三尖瓣反流主要聲像表現為心室收縮期右心室經三尖瓣向右心房的反流血流信號，其血流信號多為紅色與藍色。見圖1。輕度胎兒反流信號多局限在瓣尖部位，反流速度為0.4～1.0 m/s，中度胎兒反流信號至右心房內，反流速度為1.0～2.0 m/s，重度胎兒反流信號已至右心房底部，反流速度＞2.0 m/s。卵圓孔血流受限影像學特征為卵圓孔開放徑在3 mm以下，其卵圓孔位置存在窄細血流信號或無血流信號。見圖2。

圖1 三尖瓣反流，右心室經三尖瓣向右心房的反流血流信號

圖2 卵圓孔血流受限，卵圓孔關閉無血流信號

2.2 生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流的超聲指標比較 病理性三尖瓣反流胎兒的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD均顯著高于生理性三尖瓣反流胎兒，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 生理性三尖瓣反流與病理性三尖瓣反流的超聲指標比較（x±s）

3 討論

目前，臨床影像學檢查技術已獲顯著發展，產前檢查效果受到廣泛提升，胎兒的三尖瓣反流、卵圓孔血流等心臟異常情況檢出率明顯上升[3-4]。三尖瓣反流主要為胎兒心室收縮期，其右心室血液自三尖瓣反留至右心房的臨床現象，受其影響可直接危害到胎兒正常心功能[5]。而卵圓孔作為胚胎血液循環主要通道，在其血流受限或提前閉合狀態下會危及胎兒正常發育[6]，嚴重者甚至誘發心力衰竭、死亡等情況。病理性三尖瓣反流的發病機制較為復雜，而心臟結構異常是誘發疾病的最常見原因，在心臟結構異常情況會顯著提高右心室容量與壓力，增加心肌耗氧量，從而形成血液反流狀況，另外三尖瓣結構異常情況會誘發瓣膜關閉不全，也會造成血液反流表現。既往研究報道指出三尖瓣反流及卵圓孔血流受限等情況也經常發生于健康胎兒中[7]，進而早期診斷并合理分辨其病癥程度對胎兒發育具有重要作用。

本次研究針對857例孕婦均開展了產前四維超聲檢查，旨在評估其三尖瓣反流及卵圓孔血流受限等情況，并通過其影像表現進一步分析病癥嚴重程度。本組胎兒中檢出三尖瓣反流72例（8.4%），卵圓孔血流受限9例（1.1%），其中生理性三尖瓣反流56例，病理性三尖瓣反流16例，根據超聲檢查可見心室收縮期右心室經三尖瓣向右心房的紅色或藍色血液反流信號為三尖瓣反流主要影像特征，而卵圓孔血流受限影像表現為卵圓孔位置出現窄細血流信號或未見血流信號。依據其血液反流速度劃分輕度56例，中度12例，重度4例，在4周后復查中54例胎兒病癥明顯減輕，11例胎兒無變化，5例胎兒病癥加重，2例引產，而病癥加重與引產胎兒中多為中重度三尖瓣反流，大部分輕度三尖瓣反流胎兒均自行改善，同既往研究結論一致[8]。

研究進一步發現病理性與生理性三尖瓣反流的TR峰值流速、TRJA/RAA以及RAD/LAD比較，差異具有統計學意義（P<0.05），本研究分析主要因病理性三尖瓣反流大多均為三尖瓣結構異常、房室管畸形或右心室發育異常所致，進而其TR流速與TRJA/RAA會呈現明顯上升趨勢，因其病情程度較重導致胎兒右心室負荷增加并且右心功能障礙更為嚴峻，也會促進

RAD/LAD升高。本次研究證實產前四維超聲檢查能夠良好檢出三尖瓣反流與卵圓孔血流受限等情況，在確診后檢驗科醫師仍需進一步評估胎兒病情的嚴重程度，根據其瓣膜形態、房室形態、卵圓孔大小、血流表現等情況綜合劃分。較輕微卵圓孔血流受限或輕度三尖瓣反流胎兒可持續隨訪復查，但嚴重血流受限與三尖瓣反流胎兒需盡早處理，適時給予終止妊娠，以避免母嬰安全風險。

綜上所述，臨床采用四維超聲開展相關檢查不僅能夠確保良好檢出率，也可具體分別其病情程度，對降低新生兒死亡率以及優生優育均存在重要價值。

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[2] 朱小虎,劉蘭,游嵐嵐,等.頻譜與彩色多普勒結合在胎兒三尖瓣反流檢查中的應用[J].廣東醫學,2012,33(21):3257-3258.

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[4] 谷孝艷,何怡華,劉琳,等.胎兒超聲心動圖診斷卵圓孔血流受限或提前閉合及轉歸分析[J].中國醫學影像技術,2012,28(8):1583-1586.

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[6] 陳潔,曾燕榮,孫文清,等.超聲評估胎兒卵圓孔血流受限的應用價值[J].臨床超聲醫學雜志,2014,16(9):646-647.

[7] 王伶.探討四維彩超在胎兒畸形中的診斷價值[J].當代醫學,2015, 21(8):94-95.

[8] 韓華,李建玲,常鳳玲,等.胎兒早孕期三尖瓣反流對染色體異常的診斷價值[J].實用醫學雜志,2014,30(14):2273-2275.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.039

江西 341000 贛州市立醫院超聲診斷科 （廖萍 廖寶蘭 鐘周華）