應用COX回歸分析對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后監(jiān)測的臨床研究

吳雄健 朱海燕 毛忠懿 謝軍

應用COX回歸分析對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后監(jiān)測的臨床研究

吳雄健 朱海燕 毛忠懿 謝軍

目的 初步探討COX回歸分析在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后監(jiān)測中的作用。方法 選取住院的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者82例，對其相關資料給予回顧性分析，同時納入到COX回歸模型給予多因素生存分析，篩選出影響患者預后的危險因素。結果 單因素生存分析顯示年齡、內鏡下治療以及血紅蛋白等指標與食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后密切相關。多因素COX回歸分析最終篩選出CTP分級及MELD-Na評分兩個獨立危險因素，RR值分別為4.919、2.227。結論 影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者預后的獨立危險因素為CTP分級及MELD-Na評分。

食管胃底靜脈曲張破裂出血；COX回歸分析；預后

食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EGVB）是失代償期肝硬化患者最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病突然，進展迅速，預后差，死亡率高。根據(jù)相關臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計證實[1]，EGVB患者首次出血死亡率為20%～40%，對肝硬化患者生命安全帶來了巨大的威脅。本研究選取2006年10月～2015年9月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，對其相關資料給予回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年10月～2015年9月在贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科住院的肝硬化合并EGVB的患者82例，所有納入病例均符合EGVB和肝硬化的臨床診斷標準[2]。其中，男45例，女37例；年齡31～84歲，平均（52.7±13.2）歲。

1.2 觀察指標 收集所納入82例肝硬化合并EGVB患者的相關資料，內容包括性別、肝腎功能、病因、凝血功能、年齡、并發(fā)癥、血常規(guī)、血電解質等33項臨床指標，上述臨床指標全部為患者進入醫(yī)院以后第1次檢測所得，同時計算患者的CTP評分、MELD評分及MELD-Na評分，根據(jù)隨訪情況，計算生存時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用“x±s”表示，組 間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法以及Log-rank檢驗給予單因素分析，之后再將單因素分析具有意義的指標納入到COX回歸模型給予多因素分析，篩選出影響EGVB患者預后的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 單因素的生存分析結果顯示年齡、血紅蛋白、內鏡下治療、血鈉、CTP分級、AST/ALT、A/G、MELDNa評分、INR、AST、CHE、MELD評分、DBIL、血細胞比容、TBIL以及肝炎活動等對EGVB患者的預后有非常顯著的影響（P＜0.05）。

2.2 多因素COX回歸分析 將單因素分析當中具有意義的20項指標納入到COX回歸模型給予多因素分析，結果顯示CTP分級以及MELD-Na評分與EGVB患者的預后密切相關。見表1。

表1 多因素COX回歸分析結果

3 討論

失代償期肝硬化患者的病情相對較為復雜，影響EGVB患者預后的危險因素有哪些，應該怎樣才能夠給予正確判斷，目前并沒有一個明確的答案[3]。本研究采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗對82例EGVB患者的33項觀察指標給予單因素生存分析，之后再將單因素分析篩選出的具有意義的20項觀察指標納入到COX回歸模型給予多因素生存分析，篩選出影響EGVB患者預后的危險因素。

本研究中的單因素分析結果顯示：血紅蛋白的降低以及血細胞比容減少是EGVB患者預后的危險因素，表明失血量與EGVB患者預后密切相關。然而急診內鏡套扎療法(endoscopic variceal ligation,EVL)與內鏡硬化療法(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)治療是能夠及時終止EGVB的有效措施，其止血有效率為73%～97%，可以使EGVB患者的存活率明顯提高[4]。本研究結果顯示，采取內鏡下治療的患者平均生存時間為（52.7±4.5）個月，要比沒有采取內鏡下治療的患者生存時間（30.7±4.1）個月長，這表明了內鏡下治療可以有效改善患者EGVB患者的預后。另外，本研究結果還顯示，EGVB患者的年齡與預后密切相關，年齡在60歲以上的患者死亡風險明顯升高，與相關研究結果相一致[5]。

本研究結果顯示，對EGVB患者預后造成一定影響的指標包括有AST、ALB、CHE、DBIL、TBIL以及A/G等。單因素分析顯示，AST以及AST/ALT明顯增高是患者預后的主要危險因素之一，然而這兩個因素并沒有被COX多因素模型所選取，其原因可能在于臨床治療當中降酶藥物的應用影響了對AST等相關因素的正確評估[6]。同時，肝硬化患者合并低蛋白血癥，會引發(fā)感染以及腹腔積液等相關并發(fā)癥，從而使死亡風險明顯升高，但在臨床治療時，靜脈補充人血白蛋白會造成患者血清當中的ALB濃度發(fā)生明顯變化，從而影響了對患者原有ALB水平的評估。這也許是這兩個因素沒有被COX多因素模型所選取的原因所在。CHE的半衰期相對比較短，血清濃度相對較為穩(wěn)定，在評估患者預后方面具有比血清ALB更加靈敏、穩(wěn)定和準確的優(yōu)點，單因素分析結果顯示CHE降低，是EGVB患者預后的危險因素之一，但是CHE并沒有被COX多因素模型所選取。TBIL及DBIL是評估患者預后的常用觀察指標，單因素分析結果顯示TBIL及DBIL升高是影響EGVB患者預后的危險因素，然而COX多因素分析結果顯示這兩個觀察指標對EGVB患者預后的影響并不顯著。

CTP分級是臨床研究人員一致認可的用于評價肝硬化患者預后的可靠評分系統(tǒng)。隨著相關研究的不斷深入[7]，有學者在2001年提出了新的評價肝硬化患者預后的體系-MELD評分系統(tǒng)，并逐漸被臨床研究人員所接受。而后，經(jīng)進一步研究改進，將血鈉加入到MELD模型當中，提出MELD-Na模型。本研究結果顯示，在其他條件不變的情況之下，CTP分級每增加1級，EGVB患者死亡風險將增加4.919倍，進一步證實了CTP分級在EGVB患者預后評估中的應用價值。所以，采取綜合臨床療法，可以使相關指標得到明顯改善，從而使得CTP評分明顯降低，最終明顯改善EGVB患者的預后。除此之外，MELD-Na評分同樣被COX多因素模型所選取，但其RR=2.227，明顯要比CTP分級低。

MELD評分沒有被COX模型所選取，則顯示其評價EGVB患者遠期存活率的局限性，單因素結果顯示，腹腔積液及肝性腦病與EGVB患者的預后相關，但是MELD模型當中并沒有包括這種兩個因素，根據(jù)相關研究實踐表明[8]，這兩項觀察指標具有在低評分組識別高危患者的能力，即當MELD在21分以下的時候，其對預后的評估能力相對較為不足，然而MELD-Na模型則具有更高的預測價值，究其原因可能是低鈉血癥誘發(fā)或者進一步加重肝性腦病的出現(xiàn)，對EGVB患者的預后帶來了較大的影響。

總而言之，影響EGVB患者的預后的獨立危險因素包括有CTP分級以及MELD-Na評分。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.024

江西 341000 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 （吳雄健 朱海燕毛忠懿 謝軍）