阿托伐他汀鈣致重癥肌炎1例

趙國望，白志強，王群讓，李 銳

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

·病例分析·

阿托伐他汀鈣致重癥肌炎1例

趙國望，白志強，王群讓，李 銳

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

59歲女性，因冠心病、不穩定心絞痛予以阿托伐他汀鈣片40 mg，每日1次，連服23天出現食欲減退、胸悶氣短、肌肉酸脹不適、行走困難，實驗室檢查：AST 698U/L，LDH1700 u/L，HBDH1753 u/L，CK20875 u/L，CK-MB620 u/L，腎功能正常，尿隱血（++），尿蛋白（+），肌肉活檢無肌溶解，考慮他汀性肌炎。停用該藥，予以大量補液，維生素B1、輔酶Q10、保肝等藥物治療，2周后肌肉癥狀消失，CK、CK-MB指標回復正常。

阿托伐他汀；肌酸激酶（CK）；重癥肌炎

1 臨床資料

患者，女，59歲，因勞力性胸悶，胸痛1月入院，查TG：2.48 mmol/L，冠狀動脈造影示：左主干+三支冠狀臨界，予以口服藥物阿托伐他汀鈣片40 mg治療（ACC/AHA指南推薦的高強度他汀劑量，阿托伐他汀40～80 mg）[1]，20天后患者出現食欲減退，下肢酸脹，行走困難，排除骨科疾病后，考慮“肌炎”再次入院。既往高血壓病史6年，口服貝那普利10 mg，每日1次，血壓控制可，無藥物及食物過敏史。

2 體格檢查

體溫36.4℃，呼吸20次/分，脈搏92次/分，血壓140/90 mmHg，心律齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。實驗檢查：AST 69U/L，LDH 170u/L，HBDH 175u/L，CK 2087u/L，CK-MB 620 u/L，腎功能正常，尿隱血（++），尿蛋白（+），類風濕因子（-），自身免疫系列（-），血沉47 mm/h，肌電圖正常，取右下肢腓腸肌肌肉活檢提示無肌溶解（附圖1、2），考慮他汀性肌炎，立即停用阿托伐他汀鈣片，監測CK水平，給予水化、維生素B1、輔酶Q10等治療[2]，6月5日，CK 21399 u/L，6月6日，CK 27543 u/L，6月7日，CK 30395 u/L，達到高峰。6月8日，CK 18609 u/L，6月9日，CK 6495 u/L，6月10日，CK 2302 u/L，6月11日，CK 1146 u/L，6月13日，CK 324 u/L，6月16日CK 降至正常（附圖3）。期間肌肉癥狀消失，腎功無異常，未現褐色尿及尿肌紅蛋白，臨床各項指標均好轉，故診斷治療明確。

附圖 2

附圖 3

3 討 論

阿托伐他汀通過抑制3羥基-3甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，上調肝細胞表面低密度脂蛋白受體表達，提高其受體介導的血漿清除率，降低肝臟脂蛋白的分配，從而有效調節血脂，是降脂治療的主要藥物。研究表明還有改善血管內皮功能、抗炎、抑制血小板聚集、抑制血栓形成、抗氧化、穩定動脈粥樣硬化斑塊等作用[3]。但其也有較嚴重的不良反應發生，包括肝損傷、肌病和神經毒性的發生[3]。其中肌病主要表現為肌痛、肌炎、橫紋肌溶解。Jacobs-on[4]系統回顧分析有關資料后總結的他汀類藥物肌毒性譜顯示：較常見而不嚴重的肌痛發生率為5%～10%，不常見而比較嚴重的肌病為0.1%，潛在致命性肌溶解0.01%[5]。該患者CK最高至30395 u/L，超出正常范圍的近160倍，較臨床所報道的10倍即出現橫紋肌溶解[6]為臨床所罕見病例。

他汀相關性肌病的確切機制還不清楚，可能機制包括[6]：①引起肌細胞線粒體內的輔酶Q10缺乏，細胞代謝紊亂；②抑制甲氫戊酸通路的中間產物異戊烯類的生物合成，影響細胞內信號傳導通路中多種轉錄后修飾或激活；③抑制異戊烯焦酸合成，影響硒蛋白合成減少。本例患者年齡較輕，無嚴重性基礎疾病，雖然CK指標極高，但未出現嚴重肌肉溶解。治療上多采用對癥支持治療法，促進藥物排泄，保護心肌功能代謝，避免病情進一步惡化。

目前心腦血管疾病多聯合他汀類藥物預防。本病通過列舉詳細的臨床資料，警示我們藥物安全不容忽視，尤其是采用大劑量他汀強化治療時，制定安全合理的個體化治療方案，并監測藥品不良反應是非常必要的。因此對于高危人群采用中醫藥的方法也可以達到降脂的目的[7]。

[1] Stone NJ,Robinson J,Lichtenstin AH,et al.2013ACC/AHA Guideline on the treatmentrisk in adults:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association TasK Force on Practice Guideline[J].J Am Coll Cardilo,2014,63(25):2889-2934.

[2] 路 海 棠 .他 汀 類 藥 物 致 肌 病 的 臨 床 特 點 [J].臨 床 薈萃.2015,30(12):1378-1382.

[3] 孟 銳,靳維華.他汀類藥物臨床進展[J].中國現代醫藥雜志,2011,13(1):130-131.

[4] Jacobson TA.Toward “pian-free”Stain prescr-Ibing:clinical algorithm for diangnosis and mangement Of myalagia[J]. Mayo Clin Proc,2008;83(6):687-700.

[5] 張 弢,馮如玉.他汀藥物不良反應及防治對策[J].中國老年學雜志,2013:1223-1225.

[6] 他汀類藥物安全性評價工作組.他汀類藥物安全性評價專家共識[J].中華心血管病雜志,2014,42(11):890-894.

[7] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯合委員會,中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志,2016,35(5):390-419.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2016.33.196.02