公共產品理論視角下農民工參加醫療保險淺析

摘 要：農民工是我國城鄉二元結構的產物，在我國的現有制度下，流動人口仍然徘徊在社會保障圈之外，他們在就業過程中不能享受同等的勞動保障權和醫療保障權等基本權利。將農民工納入社會保障安全網是社會保障制度改革的長期目標和必要要求，也是建設和諧社會的必然要求。本文旨在從公共產品理論視角出發，分析我國農民工參加醫療保險的問題。

關鍵詞：公共產品理論 農民工 醫療保險

一、農民工參加醫療保險現狀

醫療保險制度一般是指由特定的組織機構經辦，通過某種帶強制性的規范或自愿締結的契約，在一定區域的人群中籌集醫療資金，并為該人群的每一成員公平地分擔因疾病而產生的經濟風險所采取的一系列政策和辦法。近年來，黨中央、國務院就農民工參加醫療保險問題也相繼出臺了不少政策。2010年，國務院辦公廳印發《關于進一步做好農民工培訓工作的指導意見》和《關于發展家庭服務業的指導意見》，全國人大常委會還通過了《社會保險法》，明確規定進城務工的農村居民依照本法規定參加社會保險。目前，各個地方的農民工參加醫療保險模式因地不同，比較典型的有以下四種模式：第一種模式是北京模式。2004年9月1日北京市推出《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》。北京模式的特點是將農民工被納入城鎮職工醫療保險體系，參保后農民工與城鎮職工在保險模式、交費標準、享受待遇等方面享受完全統一或者基本統一的標準。北京市農民工參保對象為北京行政區內的城鎮所有用人單位和與之形成勞動關系的外地農民工（不包括保姆、小時工等）。繳費機制采取用人單位繳費制度。用人單位以上一年本市職工月平均工資60%為基數，按2%的比例按月繳費。第二種模式是上海模式。2002年9月上海市推出《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》。上海模式的特點是引入商業保險的外來人員綜合保險模式，“政府牽頭，商業化操作”。 上海模式的參保對象是外來從業人員，包括外來城鎮戶籍從業者以及從事家政服務人員，不包括本地農業勞動者和進城務工人員、特殊引進人員。上海的繳費機制采取用人單位繳費制度。它的繳費基數是以本地上一年本市職工月平均工資60%為基數。用人單位和無單位外來從業人員按照基數的12.5%的比例繳納綜合保險，外地施工企業的繳費比例為7.5%。第三種比較有代表性的模式是深圳模式。2006年6月1日，深圳推出《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》，08年《深圳市社會醫療保險辦法》實施，正式將農民工醫療保險納入該市基本醫療保險體系。深圳所有企業的勞務工都可以參保，每人每月12元，無個人賬戶，個人4元，單位8元，6元作為門診基金，5元為住院統籌基金，1元做調劑金用。門診時藥品和診療項目、醫用材料有不同程度的報銷；住院起付線一級以下醫院100元、二級醫院200元、三級醫院300元、市外醫院500元，支付比例分別為95%、90%、80%、70%封頂線15.5萬元。第四種模式是按農民工情況有差別的納入不同醫療保障制度模式，目前各地的做法都有所差異，很難舉出典型案例，本文以陜西為例。陜西省于2006年10月頒布《陜西省農民工參加醫療保險的實施意見》。全省所有城鎮用人單位以及與其形成勞動關系的農民工都可以參保：與用人單位簽訂規范合同的，隨單位加入城鎮職工基本醫療保險；在城鎮長期居住，以靈活方式就業的，按照當地靈活就業人員參保方法參加醫療保險；相對而言農民工比較集中的行業如建筑業、采掘業和加工制造業的農民工可以參加大病住院醫療保險。

二、公共產品視角下的農民工醫療保險分析

1.公共產品理論。保羅·薩繆爾森在《公共支出的純理論》中指出：公共產品是這樣一種物品，“每個人對這種物品的消費都不需要從他人對它的消費中扣除”。公共產品在消費上具有兩個性質：一是非競爭性，即每個人對公共產品的消費不會影響他人消費公共產品而獲得的效用；二是非排他性，付費或不付費的人同樣能消費公共產品。公共產品的特殊性質，意味著公共產品一旦被提供，排除他人消費、使用者付費和試圖通過市場機制反映消費者偏好是相當困難的，消費者在消費公共產品時總會極力隱藏自己的真實偏好一次伺機“搭便車”。現實世界中大量存在的是介于公共產品和私人產品之間的準公共產品。準公共產品一般具有“擁擠性”，準公共產品到達“擁擠點”后，每增加一個人，將減少原有消費者的效用。像這類具有公共產品特征，但會達到“擁擠點”的俱樂部產品和共同資源也被稱為“準公共產品”。農民工醫療保險屬于準公共產品，它具備非競爭性和非排他性特征，同是也具有擁擠性。一方面，農民工參加醫療保險并沒有減少或者干擾其他農民工同時參加保險。同時，農民工只要參加醫療保險就能獲得醫療保險帶來的各種優惠，不會出現個體之間相互阻礙對方享受政策的福利現象。另一方面當消費者的數量增加到擁擠點時，消費者的增加就會減少全體消費者的效用。

2.從公共產品角度看我國農民工醫療保險制度存在問題。醫療保障制度作為公共產品，目前在我國，主要是政府主導。農民工醫療保險也是如此。目前，我國的農民工基本醫療保險還存在不少問題：首先，農民工醫保政策的適用范圍，籌資水平以及補償水平存在問題，影響其非排他性和非競爭性。目前，對于農民工醫療保險的參保對象沒有統一的劃分標準，但是多數地區農民工醫療保險政策法規都只適用于與城鎮用人單位建立勞工關系的農民工，沒有此類勞動關系的農民工就被排除在外了。農民工醫療保障往往只保當期，退休之后沒有相應的老年醫療保險的事實也打擊了不少人的參保積極性。這些都影響政策的實施效果。再者，農民工醫保并軌不便，各地農民工所受的待遇不同，影響醫保公平性。無論是將農民工醫保納入城鎮醫保體系還是單獨建立農民工醫保等都存在各地農民工醫療保障體系無法實現并軌的問題，導致農民工醫保的可持續性差。各地各自為政，各地農民工待遇不同，城市與農村之間、不同的城市之間無法實現有效的對接。并軌困難一方面會造成農民工退保率居高不下，另一方面會打擊農民工的參保意愿，使農民工的參保率始終處于較低的水平。

3.公共物品視角下進一步完善我國農民工醫療保險制度的政策建議。首先，改革戶籍制度，維護醫療保險制度的公平性和社會公平正義。由于我國目前的醫療保障制度仍然是按照屬地原則來確定，即按照戶籍歸屬確定醫療保障制度的歸屬和類型，在城市生活工作但擁有農村戶口的農民工就無法享受城市的醫療保障制度。戶籍改革的目標是實行與自由遷徙相適應的、開放型的、城鄉統一的、以身份證為基準的管理模式，消除城鄉居民依附在戶籍關系上的種種社會經濟差別，消除對農村人口的人身歧視和不平等，實現城鄉居民在發展機會面前的人人平等，最終達到依據居住地來登記戶口，而不是現在的遷移審批制。再者，我國要建立和完善貧困農民工醫療救助制度，將更多農民工納入社會醫療保障的范圍之內。醫療救助可以定義為政府通過提供財政、政策和技術上的支持使得貧困人群直接獲得某些或全部基本的醫療健康服務，以改善貧困人群健康狀況的一種運行機制。在我國尚未建立起統一的全民醫療保障體系前，逐步建立針對貧困農民工的醫療救助制度對尚處于醫保真空狀態的貧困農民工來說具有重要的現實意義。其次，完善現有的法律規章制度，加大執法力度，保障農民工正當權益。我國的《中華人民共和國社會保險法》從2011年7月1號開始實施。從長期來看，《社會保險法》的頒布從法律上保障了進城務工的農村居民與其他職工一樣參加職業人員的社會保險制度的權力，它的實施頒布有利于在全國范圍內實行統一的社會保險險種設置、繳費標準以及管理模式。政府應當加強用人單位合同監管，督促用人單位嚴格按照合同和國家法規，履行出資辦理醫療保險的義務，保護農民工的正當權利。

作者簡介：殷群（1987—），女，蘇州大學附屬第一醫院，碩士，專業：社會醫學與衛生事業管理。