PDCA循環法應用在病案歸檔管理的價值分析

王瑋，李秀梅吉林省人民醫院病案室，吉林長春　130021

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PDCA循環法應用在病案歸檔管理的價值分析

王瑋，李秀梅
吉林省人民醫院病案室，吉林長春130021

［摘要］目的探討PDCA循環法應用于病案歸檔管理的價值。方法將PDCA（Plan，Do，Check，Action）循環理論應用于病案歸檔管理中，并建立病案歸檔管理的PDCA循環模型，根據歸檔過程中出現的問題，根據PDCA循環理論提出具體的改進步驟和措施，比較實施前后的病案歸檔情況。結果自2013年年第二季度以來，回收病案的評分值以及甲級率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統計學意義，P＜0.05。結論將PDCA循環管理應用于病案歸檔管理中能夠明顯提高病案管理質量。

［關鍵詞］PDCA循環；病案歸檔；價值

病案歸檔不僅僅是指將醫師書寫完成的病歷由病房歸至病案室，還包括病案室工作人員排序整理、裝訂、質控、錄入等多個環節，最終形成一份完整的病案上架儲存［1］。PDCA循環方法是一種具有科學性和程序性、有效性的質量管理方法［2-3］，該院采用了PDCA應用于病案歸檔管理中，使得病案科、臨床科室以及醫務處病案管理小組之間能夠相互配合，加強病案管理工作的實施，取得了良好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

對實施PDCA循環前（2013年第1季度）的病案終末質量進行分析，從2013年第2季度開始采用PDCA循環方法，通過計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、總結處理（Action）4個階段對病案質量進行規范化的管理。

1.2措施

1.2.1計劃對2014年第1季度病案缺陷存在的問題匯總如下：①病案首頁未完整填寫，如住院次數、性別、年齡、身份證號、婚姻情況等與患者的實際情況不符；前后兩次住院的血型結果不一致，漏填診斷，診斷名稱、手術名稱書寫不規范，三級醫師簽字缺項，入院及出院日期、時間前后不一致［4］。②入院記錄未詳細記錄病史，復制病歷，首程以及入院記錄的體格檢查描述不一致，無次要診斷的依據，病程記錄未能夠詳細反映患者的病情變化；醫護記錄不一致；申請會診的記錄缺主治或上級醫生簽字；手術安全核對表缺手術醫師的簽字；未在規定時間內完成病歷書寫，病程記錄不完整等［5］。③內容缺失：缺轉科記錄、醫囑單、體溫單、麻醉醫師術前、術后訪視記錄、缺輸血前后記錄、重大手術術前討論記錄、缺重要檢查報告單等。④缺知情同意書診斷名稱以及擬實施的手術名稱，簽字時間打印不正確，輸血前9項指標標記錯誤。⑤輔助檢查單未規范張貼，病案號出現一人多號或兩人一號；打印模糊，誤打印既往病歷等。

1.2.2原因分析①病歷未及時書寫：目前住院患者人數不斷增加，平均住院日不斷縮短，臨床醫生的工作負荷增加，工作壓力大，時間、精力不足，導致病歷未及時書寫情況時有發生，拖延時間較長導致書寫“回憶錄”，此時病歷變回失去其真實性和客觀性、及時性以及完整性。②科內未做到一級質控：上級醫師沒有發揮對下級醫師的監督作用，科主任缺乏能力［6］。③法律意識淡薄：臨床醫師往往重臨床缺乏法律意識，導致病歷書寫缺項漏項，醫護記錄不一致，忽略了病歷作為書證的重要性，一旦出現醫療糾紛甚至將病歷封存，將會處于被動的地位。④醫院培訓不到位：醫院長期側重于臨床“三基”培訓，忽略了普法教育以及案例分析，臨床醫師不能夠很好地掌握病歷書寫規范，對評分標準不熟悉。⑤獎懲不力：因怕得罪人，在發現問題時只是進行記錄，沒有將獎懲措施落實到實處。

1.2.3執行①規章制度。規章制度是最權威的約束力，根據《執業醫師法》《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理原則》等法律的規范要求，制定適合于該院的《病歷書寫管理制度》《電子病歷管理規范》等。

②三級質控。完善和健全三級質控網絡，對出科病案首先由管床醫生自查，再由科內質控員進行內涵質量、完整性以及格式檢查，最后由科主任把關，二級監控由醫務科完成，主要承擔病歷的環節質量監控，每月定期進行由業務副院長主持的大查房，各部門對存在的病歷問題提出書面整改意見，并限期整改，三級終末質量控制由病案室質控人員負責。

③加強培訓。院內不定期舉辦相關知識講座，科內進行業務學習，特別要重視對新進低年資醫務人員的重點培訓，培訓的內容包括了相關的理論知識、新業務以及病歷書寫規范、質量審核標準等，加強法律法規的專題培訓。

④落實獎懲制度。將病案書寫質量考核與績效相掛鉤，按照院內的具體規定將獎懲制度落實到實處，通過經濟手段來提高大家對病案書寫的重視。

1.2.4檢查計劃實施后續對實施結果進行監督以及評價，病案室每月對病案進行質檢，并將各科室的書寫結果用Excel表格進行匯總，建立反饋制度以及管理措施，持續改進。

1.2.5總結再優化每月通過檢查表格收集數據、對檢查情況進行總結和分析，提出優化整改的意見，并制定下一輪的工作計劃，進入下一循環。

1.3觀察指標

每一季為一個PDCA循環周期，對前一季度的病案質量評價表得分、甲級率以及返修率（質控科在病案回收后對病案進行檢查發現質量不合格被退回修改發生率）進行評價，根據《病歷書寫與管理規范》中的評分標準作為病案的分級標準：甲級：≧90分，乙級：75～90分，丙級：＜75分。

1.4統計方法

計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

自2013年年第二季度以來，回收病案的評分值以及甲級率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統計學意義，P＜0.05，見表1。

表1　PDCA循環管理前后的病案質量比較

注：相比于PDCA循環實施前（2013年第1季度），*P＜0.05，eχ2=10.267，fχ2=11.209，gχ2=13.882。

3　討論

在基層醫院管理中，部分臨床科室忽視了病歷的規范書寫，病案質量管理控制措施不完善，各級質控存在一定的問題，導致病案管理存在一定的漏洞，返修率較高。病案資料作為重要的書證需要引起我們足夠的重視［7］。以往病案的回收率、歸檔率、完好率低。因為不能及時將病案回收，導致病案科工作效率下降，對病案的整理和編碼工作造成等后續造成了較大的影響［8］。加強病案的管理，對于提高醫院管理水平、醫療工作效率、工作質量、服務質量，有著重要作用。對病案歸檔實施科學的管理是十分必要的。PDCA循環法［9］即美國質量管理專家戴明根據信息反饋原理提出的全面質量管理方法，其具有較高的科學性和程序性、有效性。PDCA循環管理方法有著科學的管理流程、將人員合理配備、監管制度嚴格落實，使病案管理日趨規范化、科學化，優化了病案歸檔流程［10］。從此病案管理工作的有效率得到了很大的提高，在該研究中我們采用PDCA循環模式，針對病案終末質控中所存在的問題進行分析和思考，對病案質量進行全程督導，有效地提高病案質量，取得了不錯的效果。在該研究中我們采取了PDCA循環方法進行管理后，病案科的工作流程更加順暢，保證了病案歸檔的及時性，保證了數據統計的準確性，各職能以及臨床科室的工作效率都得到了很大的提高，結果表明，自2013年第二季度以來，回收病案的評分值以及甲級率均不斷升高，返修率不斷下降，且相比于2013年第1季度，2013年第2季度至2014年第4季度差異均有統計學意義（P＜0.05），但仍有不足之處需要進行不斷改進，PDCA作為不間斷的質量管理過程，絕不可能一蹴而就，只有周而復始才能不斷提高。

綜上所述PDCA循環管理模式能夠解析現狀、發現問題、解析原因、確定目標、實行、核查效果，達到了預期效果成效卓越。PDCA循環過程中要求我們必須遵守計劃、實施、檢查和處理四個工作程序。同時需處理好各種關系，減少醫療糾紛。將PDCA循環應用于病案質量管理能夠提高病案質量以及甲級率，明顯提高病案管理質量。

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PDCA Circulation Method Used in the Medical Record Value Analysis of Archive Management

WANG Wei，LI Xiu-mei
Jilin province people's hospital record room，Changchun，Jilin Province，130021 China

［Abstract］Objective to study the application of PDCA cycle in the value of the medical record archiving management.Methods PDCA（Plan，Do，Check，Action）cycle theory used in the medical record archives management，and establish the medical archive management of PDCA cycle model，according to the problems appeared in the process of recycling and proposed the concrete steps and measures according to the theory of PDCA cycle，compared before and after the implementation of the pathology of the archive.Results since the second quarter of 2013，the recovery of medical record score values，and first class rates are rising，repair rate is declining，and compared in the first quarter of 2013，the second quarter of 2013 to the fourth quarter of 2014 were statistically significant，P＜0.05，the conclusion to apply PDCA cycle management in medical record archives management can significantly improve the quality of medical record management.

［Key words］PDCA Loop；Medical record orchiving；Vacue

［中圖分類號］R19

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）03（b）-0137-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.08.137

［作者簡介］王瑋（1964.12-），女，吉林長春人，本科，副研究館員，主要從事檔案管理。

收稿日期：（2015-12-13）