服毒-血液灌流時長對急性百草枯中毒預后的臨床意義初探*

廖 濤，劉 明，菅向東

(1.陜西省商洛市中心醫院，陜西 商洛 726000 2.山東大學齊魯醫院中毒與職業病科，山東 濟南 250012)

服毒-血液灌流時長對急性百草枯中毒預后的臨床意義初探*

廖 濤1**，劉 明1，菅向東2

(1.陜西省商洛市中心醫院，陜西 商洛 726000 2.山東大學齊魯醫院中毒與職業病科，山東 濟南 250012)

摘 要:目的:討論服毒一血液灌流時長與急性百草枯中毒預后的關系。方法:對在我院行血液灌流醫治的50例急性百草枯中毒患者的臨床資料進行回顧性分析，據血液灌流時長分三組。A組:服毒一血液灌流時長小于4h；B組:服毒一4h≤服毒一血液灌流時間＜8h；C組:8h≤服毒一血液灌流時長＜12h。對比A，B，C三組臟器損傷狀況、死亡率以及死亡患者存活時間等，分析服毒一血液灌流時間對患者預后的影響。結果:28d內死亡36例。A、B、C三組死亡例數為8例、15例、13例，A、B、C三組死亡率分別為50.00%、70.00%、92.85%，三組28d的病死率差異存在統計學意義(P＜0.05)。對比三組間ALTmax、SCrmax、AMYmax和PaO2min水平。各組患者在急性臟器損傷的差異在統計學上存在意義(P＜0.05)。結論:百草枯農藥中毒不超過4h開始HP可以顯著緩解靶器官受損，減少患者病死率。

關鍵詞:服毒一血液灌流時長； 急性百草枯中毒； 預 后

**通訊作者:Email:liaotao0618@ 163.com

當接觸的百草枯達到中毒劑量(一般為口服自殺)后即便救治比較及時，也通常會傷及生命，所以服毒早期加快毒物清除是治療的關鍵[1～3]。主張于服毒后盡快洗胃、活性炭吸附且以導瀉劑排泄未吸收的毒物，及時凈化患者血液(主要措施是血液灌流，hemooperfusion，HP)清除已吸收的毒物。強調急性中毒后盡早進行血液灌流，越早越好[4]。本研經分析相關臨床資料，探討服毒后開始血液灌流的時間與患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料:2014年6月至2015年6月，選擇就診于本院急性百草枯中毒患者共62例，排除經過皮膚吸收中毒3例，合并其他藥物中毒1例，急診留觀不足24h 2例，服毒12h后開始血液灌流1例，不同意血液灌流5例，共50例患者納入本研究。其中男性24例，女性26例，年齡位于15～72歲之間，平均年齡為(34.8 ±10.8)歲，服用20%百草枯農藥劑量為10～270mE，50mL(45mL)[M(XQR)]，服毒24h內接受血液灌流2 ～5次，(3.6±1.2)次。基于患者在服毒后初次行血液灌流的時間將其分成三組，A組:服毒-血液灌流時間時間不超過4h；B組:4h≤服毒一血液灌流時間＜8h；C 組:8h≤服毒-血液灌流時間＜12h。有基礎疾病患者21例，其中2型糖尿病患者4例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者11例、高血壓患者9例以及腔隙性腦梗死患者5例，各種基礎疾病的患者在三組間分布的比較差異在統計學上沒有意義(P＞0.05)。三組患者在年齡、性別、基礎疾病患者比例，服毒劑量以及TP-HP時間等在統計學上都沒有意義(P＞0.05)。

1.2排除標準:①服毒前已確認伴有肝、腎、肺等臟器損傷或功能不全；②合并其他藥物中毒；③急診留觀不足24h；④服毒12h后開始血液灌流；⑤不同意血液灌流的患者。準確記錄患者的年齡、性別、基礎疾病、服毒劑量、服毒一洗胃時間、服毒-血液灌流時間，以及住院時的血常規分析、生命體征、肝腎功能等各項輔助檢查結果。隨訪患者服毒后28d的死亡率。

1.3診治方案:診斷標準:①患者或其家屬描述服用百草枯的病史；②尿液百草枯定性檢測實驗陽性。患者均按照統一的治療方案進行救治，包括:①清除未吸收毒物，開展洗胃、導瀉(口服20%甘露醇250mL)；②排除已吸收的的毒物，行血液灌流、補液利尿；③抗氧化治療，給以維生素C、維生素E等；④糖皮質激素治療；⑤對癥支持治療，行抗生素預防感染、臟器功能支持、調整電解質酸堿失衡等。

1.4血液灌流方法:確診患者立即行中心靜脈插管，采取一次性的樹脂血液灌流器HA.330(來自珠海健帆生物科技股份有限公司)行血液灌流治療。具體過程如下:①連接管路之后采取5%葡萄糖約500mL對管路進行沖洗；②0.9%氯化鈉3000mL+肝素鈉100mg沖洗管路，流速控制在150mL/ min；③0. 9%氯化鈉500mL+肝素鈉100mg以100mL/ min的流速沖洗管路；④連接管路的動脈端與靜脈端，行閉路循環15～20min，流速控制在50mL/ min，經患者中心靜脈置管射入低分子肝素鈣(葛蘭素史克天津有限公司生產)0. 6mL(6000U)，靜推生理鹽水5mL使低分子肝素充分進入血循環(低分子肝素鈣的用量可分為4次，依次為6000U、4000U、2000U以及0U)；⑤0.9%氯化鈉溶液500mL沖管路后連接血液灌流器與中心靜脈插管，血液的流速由150mL/ min在10min之內逐步增加到200mL/ min。每次HP時間為120min。

1.5統計學方法:本研究應用SPSS19.0的軟件包對研究過程中收集的數據進行統計學分析。計量數據以(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1三組患者28d死亡率比較:A，B，C三組患者的28d后的存活患者數分別為8例，5例，1例，死亡例數分別為8例，15例，13例。根據以上數據分析可以得出，A，B，C三組患者死亡率分別為50.00%，70.00%，92.85%。對以上數據行卡方分析，結果顯示，A，B，C三組患者病死率比較差異有統計學意義(X2=6.531，P =0.038＜0.05)。見表1。

表1　患者28d死亡率比較n(%)

2.2血液灌流與臟器損傷:僅統計分析發現患者均出現臟器損傷，其中合并急性肝臟、腎臟、胰腺以及呼吸衰竭的發生率分別為44(88.0%)、42(84.0%)、35(70. 0%)和38(76.0)%，三組患者間進行比較，發生各臟器損傷的比例之間的差異并無統計學意義(P＞0.05)，代表肝、腎、胰腺、呼吸衰竭嚴重程度的指標如ALTmax、SCrmax、AMYmax和PaO2min。各組間的差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2　三組臟器損傷比較(±s)

表2　三組臟器損傷比較(±s)

組別　急性肝臟損傷ALTmax(U/ L)急性腎臟損傷SCrmax(μmoL/ L)急性胰腺損傷AMYmax(U/ L)急性呼吸衰竭PaO2min(mmHg) A組　147.9±36.7　158.7±35.6　185.3±43.8　47.2±11.1 B組　193.6±42.3　206.8±46.7　236.1±50.2　40.1±11.0 C組　248.3±50.7　236.7±60.4　293.8±72.1　34.0±10.9 F 3.293　4.203　3.792　3.021 P 0.032　0.043　0.035　0.039

2.3 血液灌流與尿液百草枯濃度:服毒后24h內接受4次血液灌注治療(每次2h)，而且在第一次血液灌注PP前均留取了尿液標本進行濃度檢測。動態監測HP前后患者的尿液百草枯濃度，計算尿液濃度清除率R:結果發現三組之間初始尿液百草枯濃度(Co)、首次HP后尿液濃度清除率Rx = (Co一Cx) / Co，Co:之間的差異有統計學意義(P＜0.05)，而第四次HP后尿液百草枯濃度(Co)、尿液濃度清除率(R1)之間的差異在統計學上沒有意義(P＞0.05)，另外，R1/ R1～4在三組之間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3　血液灌注前后患者尿液百草枯濃度變化(±s)

組別　例數　Co　C1　R1(%)　C4　R1-4(%)　R1/ R1-4(%) A組　16　51.5±11.4　35.7±9.5　28.6±7.5　5.0±1.3　98.7±9.0　32.4±8.7 B組　20　68.2±17.4　36.6±10.1　44.6±8.9　5.6±1.2　90.9±7.4　48.7±10.5 C組　14　77.4±20.7　37.0±9.8　50.9±10.5　5.5±1.0　91.9±8.3　55.2±10.2 F 3.121　1.980　4.102　0.882　0.732　3.372 P 0.046　0.129　0.041　0.736　0.867　0.031

3 討 論

百草枯中毒初期肝、腎受到損傷，然后發生急性肺損傷，甚至病情惡化成肺間質纖維化，其臨床表現主要是持續進展的頑固不可逆性呼吸衰竭，最終嚴重危害患者性命[5]。本組資料入選的50例患者，分析死亡患者中毒后的存活時間，發現隨著開始血液灌流時間的延長，死亡患者的存活時間縮短，且二者呈明顯的負相關。這表明開始灌流的時間越早，病死率越低，死亡患者的存活時間越長。如果將來能夠探尋到特異有效措施，早期血液灌流可以為采取有針對性的措施贏得時間，有望進一步改善患者的預后。

作為一種中分子物質(相對分子質量為186)，百草枯是血液灌流的最佳指征。在人體內百草枯根除半衰期是84h，因為百草枯通過胃腸道進入血液后在腎、肺、肌肉等組織中都有一定累積，且由周圍組織重新返回血液速度慢，故血液灌流最佳時期為血濃度高峰期。血漿濃度在中毒2h內位于峰值，接著快速轉移至腎臟等器官，10～15h后肺臟濃度也到達峰值且其值高達血漿濃度的6～10倍[6]。中毒初期行血液灌流能夠將還沒有和血漿蛋白結合的百草枯吸收，從而避免其在體內繼續分布和蓄積，最終達到阻斷中毒首要環節并增加搶救的成功率。在初期行血液灌流降低血液中百草枯濃度后，周圍組織中累積的毒素可能重新返回至血液，所以口服百草枯中毒，尤其是大劑量者，必須早期、反復進行血液灌流醫治。

本文中患者服毒后肝、腎、胰腺與肺等都受到一定程度的損傷，盡管三組間比較，發生各臟器損傷的比例以及反映臟器損傷嚴重程度指標的最差值如ALT-max、SCrmax和AMYmax的出現時間各組間比較差異無統計學意義，但是ALTmax、SCrmax、AMYmax和PaO2min在不同組間的比較差異有統計學意義。其原因可能與患者的服毒劑量大，遠遠超過致死量，即使早期血液灌流清除了部分毒物，仍然不能阻止毒物損傷各靶器官，只是隨著血液灌流開始的時間越早，患者體內毒物的排泄越多，各靶器官損傷的程度緩解，這也證明了早期血液灌流可以保護患者的靶器官。急性百草枯中毒患者一般的死因為肺間質纖維化并引起重度不可逆性低氧血癥。本組資料證實早期開始血液灌流的患者出現急性呼吸衰竭的時間晚，PaO2min出現時間亦相應較晚，為在臨床上積極開展綜合救治贏得了寶貴的時間，這與早期血液灌流使死亡患者在中毒后的存活時間變長相一致。

本研究對血液灌流前后尿液百草枯濃度檢測結果進行比較分析，發現首次血液灌流前初始尿液百草枯濃度在三組間存在差異，由于所有患者都是在來診后第一時間留取尿液標本進行藥物濃度檢測，這一結果提示尿液標本的檢測結果可能受采樣時間的影響較大，這尚需要進一步的驗證。

參考文獻:

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The Exploration of Clinical Value of Poison - hemoperfusion Time in Acute Paraquat Poisoning Prognosis

LIAO Tao，LIU Ming，JIAN Xiangdong
(The Central Hospital of Shangluo，Shanxi Shangluo 726000，China)

Abstract:Objective:To study the relationship of poison - hemoperfusion time and acute paraquat poisoning prognosis. Method:Retrospective analysis was made on the clinical data of 50 cases of acute paraquat poisoning treated in our hospital with HP. According to length of Hp time，they were divided into 3 groups. Group A:the time of P-HP＜4h；group B，4h≤the time of P-HP＜8 h；group C，8h≤the time of P-HP＜12h. The organ injury death rate and the survival time of the patients died were companed，the effect of PHP time on the prognosis of the patients was analyzed. Result:34 cases died in 28 days，and the mortality rate was 68.0%. The death cases of group A，B，C were 11 cases，15 cases and 8 cases.The mortality in 28 days of the three groups was statistically significant (P＜0.05). The levels of PaO2min，AMYmax，SCrmax and ALTmax were compared and acute organ injury had statistically significant differences in the three groups (P＜0.05). Conclusion: Paraquat poisoning dose not exceed 4h，having HP can significantly ease the target organs damage，and reduce mortality of patients.

Key words:The time from taking poison to blood perfusion； Acute paraquat poisoning； Prognosis

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.015

文章編號:1006-6233(2016)01-0043-05

*基金項目:山東省自然科學基金項目，(編號:Y2008C123)