經外周中心靜脈置管術與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者中的應用比較*

馬麗軍，朱翠敏**，孫桂華

(1.承德醫學院附屬醫院腫瘤科，河北 承德 067000 2.中國人民解放軍第266醫院，河北 承德 067000)

經外周中心靜脈置管術與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者中的應用比較*

馬麗軍1，朱翠敏1**，孫桂華2

(1.承德醫學院附屬醫院腫瘤科，河北 承德 067000 2.中國人民解放軍第266醫院，河北 承德 067000)

摘 要:目的:比較經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)與經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)兩種方法在中晚期腫瘤患者化療及姑息對癥支持中應用的優劣性。方法:選取我科2012年7月至2014年1月間需化療或長期營養支持治療住院患者120例為研究對象，其中PICC組60例，CVC組60例。比較此兩種置管方法在一次性成功率、導管留置時間及置管相關并發癥發生的差異。結果:PICC組置管一次性成功率(96.67%)高于CVC組(90.00%)，p=0.2720；平均留置時間PICC組(72±42.81d)長于CVC組(62.77±40.23d)，差異無統計學意義(p=0.234)。總并發癥的發生率PICC組顯著低于CVC組，差異有統計學意義(p = 0. 039)。結論:PICC與鎖骨下靜脈在置管成功率及留置時間上無顯著性差異，但PICC長期留置的并發癥顯著低于CVC置管，對于有不同疾病條件的患者，根據適應癥選擇不同途徑置管，滿足惡性腫瘤患者化療及營養支持的需要，同時減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質量。

關鍵詞:經外周置入中心靜脈導管； 鎖骨下靜脈置管； 惡性腫瘤患者

**通訊作者:Email:zhucuimin1006@ sohu.com

我科2012年3月至2014年1月120例采用經肘部外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)及鎖骨下靜脈穿刺置管(CVC)的需化療及長期輸液的腫瘤患者進行分析，對兩種方法使用的優劣進行比較。

1 資料和方法

1.1一般資料:120例患者均為我科住院需化療或長期靜脈營養支持的腫瘤患者，采用隨機抽樣法將PICC置管的60例設為PICC組，男29例、女31例，年齡23 ～76(55.28±11.63)歲；其中靜脈化療46例，靜脈營養支持14例。經鎖骨下靜脈置管的60例，男33例、女27例，年齡18～85歲，平均(56.28±15.11)歲:其中靜脈化療44例，單純輸液16例。兩組性別、年齡、病情、血管狀況及置管用途等比較，差異均無統計學意義，均P＞0.05，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1PICC:PICC組選用美國ARROW公司生產的PICC穿刺包1套(導管長度50cm，管腔直徑為1. 8mm)，穿刺首選貴要靜脈，患者平臥位，穿刺側手臂呈外展與軀干成90度，用皮尺測量穿刺點至對側胸鎖關節的距離為導管插入的長度，常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾，5%利多卡因局部麻醉，麻醉后進行穿刺，將導管插入所量長度，穿刺點放1個碘伏棉球用一次性3M膠貼膜覆蓋，固定導管。

1.2.2CVC:CVC組選用美國ARROW公司生產的中心靜脈導管1套(導管長度為20cm，管腔直徑為1. 7mm)，首選右側鎖骨下靜脈，去枕平臥，肩下墊一薄枕，頭轉向對側，選擇胸鎖乳突肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成的夾角平分線上、距頂點0.5～1cm處為進針點，常規消毒皮膚，鋪無菌孔巾，應用利多卡因局麻，局麻后行穿刺，針尖指向胸鎖關節，與皮膚成角約30度進針。置管深度為12～14cm，穿刺置管成功后應用一次性3M貼膜覆蓋。PICC組穿刺由一名經驗豐富的主管護師操作、CVC組由一名經驗豐富的主治醫師操作，兩組均有助手協助操作。兩組均行X線攝片，觀察導管頭端位置。

1.3導管的維護:包括院內維護和院外維護。院內均由專門護士進行維護，需院外維護的由專職護士對家屬進行培訓，經護士指導下維護3次以上，操作熟練者同意院外維護，其中PICC組院外維護16例，CVC組院外維護19例，差異無統計學意義。兩組均為每周一次穿刺處更換貼膜，安爾碘常規消毒；每日輸液結束后用50U/ mL肝素鈉生理鹽水20mL脈沖式封管，輸液間歇期每3d一次用50U/ mL肝素鈉生理鹽水20mL脈沖式封管。兩組均每周更換一次肝素帽。

1.4觀察指標:①置管成功率:一次置管成功是指一針穿刺成功或未退針的3次以下皮下探測血管。②導管留置時間:從置管成功當日開始至應用結束拔管當日計算天數，因臨終拔管的患者予以剔除。③置管相關的主要不良事件:包括意外脫管(是指非醫療需要拔除，因多次更換敷料、消毒或患者意外致導管脫出)、導管堵塞、誤入動脈、氣胸、穿刺處局部感染(局部感染指穿刺口皮膚發紅、腫脹、疼痛)、導管相關性血流感染。

1.5統計學方法:應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用X2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組不同置管途徑一次性成功率比較，PICC組一次置管成功58例，一次置管成功率96.67%；鎖骨下組一次置管成功54例，一次置管成功率90%。PICC組一次穿刺置管成功率較高，差異無統計學意義(X2= 1.205，P＞0.05)。PICC組導管留置時間72.00±42. 81d，鎖骨下組導管留置時間62.77±40.23d，PICC組導管留置時間較CVC組長，兩組導管保留時間的差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表1。

2.2兩組不同置管途徑并發癥發生情況比較，PICC組與CVC組感染發生率相同，CVC組穿刺誤入動脈、氣胸及血栓發生率均高于PICC組，差異均無統計學意義(均P＞0.05)。CVC置管的脫管率高于PICC，差異有統計學意義(P＜0.05)。PICC靜脈炎發生率高于CVC組，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組置管總并發癥發生率比較PICC低于CVC置管，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1　一次成功率及留置時間比較

表2　并發癥比較n(%)

3 討 論

近幾年，隨著醫學進步及醫務人員對輸液技術認識的不斷提高，中心靜脈置管技術經歷了多種置管途徑的探索與發展，從最初僅由護士操作經外周血管穿刺輸液，到由醫師操作為主的頸內靜脈、鎖骨下靜脈以及股靜脈置管等途徑，對深靜脈置管的認識不斷深入，如今再發展至由護士操作為主的經外周靜脈中心靜脈置管(PICC)途徑[1]。各種置管技術在臨床廣泛應用，其使用中的利弊也日益顯現，文獻已有關于各種途徑置管選擇的利弊分析，但所得結論卻不盡相同，本研究僅就我科的置管情況做了相關分析。

PICC從肘正中靜脈導入其末端位于上腔靜脈，肘正中靜脈顯露明顯，易于操作，并發癥少，我們的研究與以往研究結論類似。因肘部靜脈體表易見，周圍無重要組織結構，創傷小，不需麻醉及縫針，本研究未見誤穿動脈等并發癥發生。而鎖骨下靜脈穿刺因其靜脈解剖位置復雜，靜脈深，定位困難，操作難度大，成功率偏低，且此處鄰近肺尖及鎖骨下動脈，易發生氣胸、誤穿動脈等并發癥[2]，本研究發生氣胸2例，誤穿動脈1例，均高于PICC。周美玲[3]對PICC與CVC在胃腸外營養應于中的比較進行系統評價，其所納入文獻分析結果表明，置管成功率及總的并發癥上，PICC組與CVC組之間差異無統計學意義。本研究得到與之不同的結果，兩組不同途徑置管總成功率的差異無顯著性意義(P＞0.05)，留置時間比較差異無顯著性意義(P ＞0.05)，總并發癥發生率比較PICC低于CVC置管，差異有統計學意義(P＜0.05)。國外曾有研究[4]報道PICC組成功率低于CVC組，該研究將操作者分為研究者、住院醫生、靜脈治療護士組三組進行研究，CVC均由有經驗的研究者和住院醫生置管，PICC由三組人員分別置管，研究發現由技術熟練的研究者和住院醫生來實施CVC穿刺置管，成功率要高于PICC。而導管穿刺操作時間、留置時間和操作者的技術密切相關。所以導管的穿刺成功率、穿刺操作時間及置管時間和研究者本身的置管技術密切相關。

PICC及鎖骨下靜脈置管廣泛應用于腫瘤科需要靜脈化療及長期輸液行靜脈營養支持治療的患者，二者各有利弊。PICC留置時間長，但其發生導管相關感染幾率高，因此在選擇置管途徑時要權衡利弊，根據患者血管條件進行選擇，行PICC置管時應宜選擇直、粗、靜脈瓣少、置管到位成功率高，貴要靜脈有管徑大、彈性好等優點，因此常被作為首選。當患者外周血管條件差，需要應用對血管剌激較強的化療藥物時行鎖骨下靜脈置管則優于PICC置管，經此途徑置管即可減輕患者穿刺及化療藥物刺激痛苦，又可以減少經費開支，保證化療順利完成；但鎖骨下靜脈操作不當易致血氣胸等并發癥，穿剌技術要求高，操作時應注意掌握操作要領，提高成功率。有文獻報道，對于外科患者，急救護理中需快速大量補液，而PICC管腔較細，輸液流速較之CVC置管慢，故不推薦使用PICC，可以選用CVC。

參考文獻:

[1] 張娟.外周中心靜脈置管常見并發癥的防治進展[J].臨床醫藥實踐，2010，19(8):1090～1091.

[2] 任躍君，樊變蘭.經外周靜脈穿刺中心靜脈插管和鎖骨下在腫瘤化療中的應用比較[J].山西醫藥雜志，2013，42 (11):1323～1324.

[3] 周美玲，李惠萍.PICC與CVC在胃腸外營養比較中的系統評價[J].中國實用護理雜志，2009，25(2)，55～59.

[4] Cowl CT，Weinstock JV，AI-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally insertsd central cathertera[J].Clin Nutr，2000，19(4):237～243.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.022

文章編號:1006-6233(2016)01-0063-03

*基金項目:河北省科技廳科技支撐課題，(編號:14277788D)