鎖骨下和頸內(nèi)靜脈兩種路徑中心靜脈置管并發(fā)深靜脈血栓的比較*

周文秀，何代蘭，王小芳，胡雅琴，姚娜娜

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

鎖骨下和頸內(nèi)靜脈兩種路徑中心靜脈置管并發(fā)深靜脈血栓的比較*

周文秀，何代蘭，王小芳，胡雅琴，姚娜娜

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

摘 要:目的:進(jìn)行鎖骨下和頸內(nèi)靜脈兩種路徑中心靜脈置管并發(fā)深靜脈血栓的比較。方法:我book=111,ebook=115院呼吸內(nèi)科手術(shù)室中心靜脈置管患者共計928例，其中鎖骨下靜脈中點(diǎn)組471例，頸內(nèi)靜脈組457例。結(jié)果:928例患者中有2例(0.2%)穿刺失敗，原因是誤入動脈和反復(fù)穿刺不成功。鎖骨下靜脈中點(diǎn)組有15例穿刺失敗后改用頸內(nèi)靜脈穿刺。鎖骨下靜脈中點(diǎn)組、頸內(nèi)靜脈組穿刺成功率分別為96.6%和99.8%，有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率分別為6.4%和5.0%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%和0.2%。總體而言，兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括氣胸或CVC放置后位置不正、深靜脈血栓。氣胸或CVC放置后位置不正均產(chǎn)生于鎖骨下靜脈插入后。結(jié)論:CVC置入時可考慮使用透視和超聲。術(shù)后采取CXR以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，及早發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。導(dǎo)管插入后延遲的可能發(fā)生的并發(fā)癥也應(yīng)被注意并根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。本研究推薦頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入術(shù)，因?yàn)椴l(fā)癥少，有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率少。

關(guān)鍵詞:鎖骨下； 頸內(nèi)靜脈； 中心靜脈置管； 深靜脈血栓

插入中心靜脈導(dǎo)管(CVC)是一種侵入性治療，常常被用于危重病患者[1，2]。筆者比較了鎖骨下和頸內(nèi)靜脈兩種路徑中心靜脈置管的手術(shù)成功率、深靜脈血栓發(fā)生率及處理，其他并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 研究對象和研究方法

1.1研究對象:2010年1月至2014年1月我院呼吸內(nèi)科手術(shù)室中心靜脈置管患者共計928例，其中鎖骨下靜脈中點(diǎn)組471例，頸內(nèi)靜脈組457例。兩組患者的一般情況見表1。兩組之間性別、年齡、體重指數(shù)等術(shù)前指標(biāo)差別沒有統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0. 05)。我院倫理委員會批準(zhǔn)此項(xiàng)研究，所有研究對象簽署知情同意書。

表1　研究對象術(shù)前特點(diǎn)

1.2手術(shù):患者去枕平臥，肩下墊小枕，頭左轉(zhuǎn)且低25度左右，暴露穿刺點(diǎn)，定點(diǎn)定位后采用右側(cè)穿刺法。三腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管(貝朗中心靜脈導(dǎo)管，德國)。鎖骨下靜脈中點(diǎn)組麻醉胸三角部位，選擇鎖骨下內(nèi)1/ 3處往下0.5～1.0cm處為穿刺點(diǎn)，針與皮膚角度15～20度，針尖向喉結(jié)方向。頸內(nèi)靜脈組麻醉頸動脈三角上部，穿刺部位為胸鎖乳突肌中點(diǎn)外側(cè)緣或稍上方，固定頸動脈進(jìn)針，與皮膚呈25～35度角，針尖指向乳頭。以上兩組進(jìn)針見靜脈回血通暢后，送入20cm引導(dǎo)鋼絲后拔除深靜脈穿刺針，沿引導(dǎo)鋼絲送入靜脈留置管，退出引導(dǎo)鋼絲，回抽血液通暢接上輸液導(dǎo)管。固定好留置導(dǎo)管、穿刺點(diǎn)。

1.3深靜脈血栓主要表現(xiàn)[3]:顏面部腫脹或疼痛，皮膚發(fā)紅或暗紅色，患肢或頸部活動困難，患肢形態(tài)變化。彩色多普勒血流顯像檢查發(fā)現(xiàn)血栓形成。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料的結(jié)果采用卡方(X2)檢驗(yàn)。以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

928例患者中有2例(0.2%)穿刺失敗，原因是誤入動脈和反復(fù)穿刺不成功。鎖骨下靜脈中點(diǎn)組有15例穿刺失敗后改用頸內(nèi)靜脈穿刺。鎖骨下靜脈中點(diǎn)組、頸內(nèi)靜脈組穿刺成功率分別為96.6%和99.8%，有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率分別為6.4%和5.0%，并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.1%和0.2%。。有癥狀深靜脈血栓治療采用頻繁用少量生理鹽水、肝素或尿激酶輕輕沖洗導(dǎo)管，然后往外抽吸。完全堵塞時用0.4單位瑞替普酶浸潤血栓。對于管外血栓則可根據(jù)情況拔管。肺栓塞則按照肺栓塞治療原則來處理。治療后所有患者沒有更嚴(yán)重的血栓并發(fā)癥。一個病人右鎖骨下CVC插入后胸痛但胸部X線(chest X-ray，CXR).正常。她后來進(jìn)展為呼吸困難，胸部疼痛增加。第二個病人大約術(shù)后3h CXR，顯示右側(cè)氣胸。另一個病人左鎖骨下靜脈放置CVC后右耳疼痛。透視顯示導(dǎo)管的頂端是在右頸靜脈，在透視下導(dǎo)管被重新放置。沒有其他病人有任何并發(fā)癥狀，其CXR正常。總體而言，兩組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括氣胸或CVC放置后位置不正、深靜脈血栓。氣胸或CVC放置后位置不正均產(chǎn)生于鎖骨下靜脈插入后。

3 討 論

正確的置管是預(yù)防CVC并發(fā)癥特別是深靜脈血栓的基礎(chǔ)。在超聲指引下，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行置管是比較好的。建議插入導(dǎo)管后行CXR、心電圖或透視。而常規(guī)直接術(shù)后CXR是一種確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置的方法，不足以預(yù)測會發(fā)生什么并發(fā)癥，因?yàn)椴l(fā)癥可能會被推遲。Chang等[4]的研究提示CXR會漏掉約0.5%的延遲性氣胸。在他的研究中，常規(guī)吸氣和呼氣術(shù)后氣胸CXR并沒有顯示氣胸的依據(jù)，在隨后的CXR或出現(xiàn)癥狀后才發(fā)現(xiàn)。Brown等[5]也報道了類似的研究結(jié)果，證明CVC置入后檢測臨床癥狀的重要性。他發(fā)現(xiàn)CXR沒有發(fā)現(xiàn)3例氣胸，術(shù)后早期CXR不能發(fā)現(xiàn)氣胸。因此，CVC放置后有必要行術(shù)后CXR。

一些研究[6]使用相同導(dǎo)管置入方法和相同的路線，但由不同的外科醫(yī)生執(zhí)行，因此不同的外科醫(yī)生產(chǎn)生不同的位置不正。大多數(shù)情況下CVC位置不正在患者產(chǎn)生癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。疼痛是一種因?qū)嶋H或潛在的組織損傷而產(chǎn)生不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。焦慮可能影響病人疾病的治療。醫(yī)生有責(zé)任通過提供足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜減輕這種不愉快的感覺，確保病人舒適，對于病人配合手術(shù)有重大意義，有助于減少插入失敗或?qū)Ч芪恢貌徽娘L(fēng)險。阿片類藥物是一種有效的靜脈注射止痛選擇，但必須權(quán)衡其可能的負(fù)面影響，包括心血管事件和呼吸減緩。理想情況下，完美的鎮(zhèn)痛應(yīng)該提供足夠的疼痛治療同時，確保呼吸道和心血管穩(wěn)定性。導(dǎo)管位置不正和其他并發(fā)癥如動脈穿刺，損傷大血管和神經(jīng)，頸部血腫、心律失常，心臟填塞，氣胸或血胸，其中一些需要立即干預(yù)。否則會導(dǎo)致深靜脈血栓形成。因此早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置不正也能減緩深靜脈血栓發(fā)生率。

在我們的研究中，氣胸和導(dǎo)管位置不正發(fā)生在鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入后，并沒有與頸內(nèi)靜脈途徑相關(guān)的并發(fā)癥。此外，已被證明長期鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入術(shù)可能導(dǎo)致靜脈狹窄。頸內(nèi)靜脈組氣胸發(fā)生率比鎖骨下靜脈中點(diǎn)組低。一個案例報告中鎖骨下CVC與延遲的上腔靜脈的血管壁損傷有關(guān)，隨后產(chǎn)生胸腔積液。因此，本研究建議在條件允許時頸內(nèi)靜脈行CVC插入。當(dāng)內(nèi)頸靜脈阻塞或如果有禁忌癥時，鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入術(shù)作為替代選擇。

CVC置入時可考慮使用透視和超聲。術(shù)后采取CXR以確認(rèn)導(dǎo)管尖端的位置，及早發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥。導(dǎo)管插入后延遲的可能發(fā)生的并發(fā)癥也應(yīng)被注意并根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。本研究推薦頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管插入術(shù)，因?yàn)椴l(fā)癥少，有癥狀深靜脈血栓發(fā)生率少。

參考文獻(xiàn):

[1] Kumar A，Chaudhuri S，Mathew S，et al. Displacement of optimally placed subclavian central venous catheter by dialysis catheter - retrospection after radiography[J]. Anaesthesiol Clin Pharmacol，2014，30(3):435～436.

[2] Samantaray A，Rao MH. Effects of fentanyl on procedural pain and discomfort associated with central venous catheterinsertion: A prospective，randomized，double-blind，placebo controlled trial[J]. Indian Crit Care Med，2014，18(7): 421～426.

[3] 李雪霞，傅建群，蘇洪安，等.高頻線陣與低頻凸陣探頭聯(lián)合應(yīng)用在下肢深靜脈血栓檢測中的價值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(31):12～14.

[4] Chang TC，F(xiàn)unaki B，Szymski GX. Are routine chest radiographs necessary after image-guided placement of internal jugular central venous accessdevices [J]. AJR Am Roentgenol，1998，170(2):335～337.

[5] Brown JR1，Slomski C，Saxe AW. Is routine postoperative chest x-ray necessary after fluoroscopic-guided subclavian central venous portplacement[J]. Am Coll Surg，2009，208 (4):517～519.

[6] Singh A，Bajpai M，Panda SS，et al. Complications of peripherally inserted central venous catheters in neonates: Lesson learned over 2 years in a tertiary care centre in India [J]. Afr Paediatr Surg，2014，11(3):242～247.

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.038

文章編號:1006-6233(2016)01-0110-03

*基金項(xiàng)目:安徽省科技計劃項(xiàng)目，(編號:2012s0379)