骨搬運技術在下肢創傷后感染性骨缺損治療中的應用*

喬永軍，張曉瑞，楊文學

(陜西省榆林市第四醫院骨一科，陜西 榆林 719000)

骨搬運技術在下肢創傷后感染性骨缺損治療中的應用*

喬永軍，張曉瑞，楊文學

(陜西省榆林市第四醫院骨一科，陜西 榆林 719000)

摘 要:目的:評估骨搬運技術在下肢創傷后感染性骨缺損治療中的臨床療效。方法:將2007 年2月至2014年2月我院收治的62例下肢創傷后感染性骨缺損患者作為研究對象，采用Orthofix單邊外固定架行骨搬運技術，評估其臨床療效。結果:患者經手術后骨缺損長度與軟組織缺損面積較術前相比有顯著性改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。同時，股骨骨折患者手術后髖關節與膝關節功能評分有明顯升高，脛骨骨折患者手術后膝關節與踝關節功能評分亦有顯著提升，表明經治療后患者恢復良好(P＜0.05)。此外，術后發生針道感染率為19.35%，經護理后得到較好控制。結論:骨搬運技術book=129,ebook=133治療下肢創傷后感染性骨缺損效果顯著，感染得到有效控制，骨折部位愈合加快，術后關節功能恢復良好，值得臨床推廣。

關鍵詞:骨搬運； 下肢創傷； 骨缺損

近年來，隨著嚴重交通事故與工傷患者的逐漸增加，下肢骨與軟組織的嚴重損傷發生率不斷增多。由于人體下肢的主要承重長骨為股骨與脛骨，故下肢的開放性粉碎性骨折可導致骨質丟失，并可能并發嚴重感染，骨質外露，繼而形成骨髓炎，當壞死骨質切除后可造成下肢的骨不連或骨缺損，機體無法自行愈合，若不加以人為干預則可能引發肢體短縮、感染或截肢，大大降低患者生活質量[1，2]。我院對62例下肢創傷后感染性骨缺損患者進行骨搬運治療，探討其臨床療效，從而為骨缺損的治療選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象:將2007年2月至2014年2月我院收治的62例下肢創傷后感染性骨缺損患者作為研究對象，其中男39例，女23例，年齡21～58歲，平均年齡(35.8±10.4)歲；脛骨骨折36例，股骨骨折16例；骨缺損長度4.6～11.5cm，平均缺損長度(7.9±2.8)cm。納入標準:①下肢創傷，患肢長骨缺損，傷肢遠端與近端可行外固定支架；②創面分泌物細菌培養陽性。排除標準:①合并有嚴重臟器疾病患者；②存在嚴重骨質疏松或血源性骨髓炎患者；③有先天性下肢畸形，無法行走或跛行，影響療效評定患者。

1.2研究方法

1.2.1抗感染治療:對所有患者于入院時取創面深部少許組織標本培養進行藥敏試驗，及時換藥，必要時擴大傷口，清除傷口膿液及壞死組織，清洗傷口，覆蓋慶大霉素紗條并覆蓋無菌敷料。在分泌物較少的開放傷口給予微波或紅外線理療，若分泌物較多，則應先清除分泌物與壞死組織，促進炎癥消退，加快肉芽生長，為手術創造良好創面。抗生素選擇應個性化，結合藥敏試驗結果進行針對性用藥，以達到良好的療效。

1.2.2手術治療:手術需分次進行:第一次手術行感染病灶擴創+安裝骨搬運外固定架，如局部感染控制，術后半月或一月行干骺端截骨。擴創:患者常規麻醉后平臥于手術臺上，以感染骨折為中心縱行切口，切除竇道、感染軟組織，顯露感染骨質，摘除游離、感染、硬化壞死骨折片，切除感染骨折干端硬化、無血運骨質，骨缺損處大量雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，如切口能一期閉合，留置引流管，如不能閉合開放換藥，更換器件。安裝外固定架:在感染的脛骨或股骨兩端安裝選擇合適的Orthofix外固定架，消毒備用。在支架軌道上安裝好釘夾模板，于最近端擰入1枚Schanz螺釘，采用近端夾塊固定后調整肢體力線，同時將遠端夾塊置于遠端縱軸中心。將另一枚Schanz螺釘通過遠端夾塊固定在骨骼上。在中間釘夾的兩端用軟組織分離器定位，確認在骨干中心置釘。拆除釘夾模板與螺釘套筒，安裝釘夾與支架軌道，在近端與中間釘夾間安裝加壓牽引器并牽引。如感染病灶控制術后半月或一月行干骺端截骨，用鉆頭與鉆頭套筒截骨，截骨完成后，牽拉試驗截骨是否有效。閉合截骨間隙，復位骨膜，必要時縫合，截骨部位拆線后進行骨搬運。

1.2.3術后處理:密切關注足背、小腿及足部皮膚感覺與踝關節、足趾運動情況，根據患者具體情況控制牽引延長速度與頻率。術后2d指導患者進行膝關節、踝關節活動及雙下肢肌肉鍛煉，術后兩周進行下地負重鍛煉，定期進行X線片檢查。

1.3觀察指標:①對比手術前與術后1月、3月、6月及末次隨訪時骨缺損長度與軟組織缺損面積；②比較股骨骨折患者手術前與術后1月、3月、6月及末次隨訪時髖關節(Harris評分標準)與膝關節(HSS評分標準)評分；③比較脛骨骨折患者手術前與術后1月、3月、6月及末次隨訪時膝關節(HSS評分標準)與踝關節(Baid-Jackson)評分；④統計術后并發癥發生率。

1.4統計學處理:采用SPSS18.0進行統計處理，計量資料以(±s)表示，不同時間段組間比較采用重復測量數據方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同時間點骨缺損長度與軟組織缺損面積的比較:患者經手術后骨缺損長度與軟組織缺損面積較術前相比有顯著性改善，差異有統計學意義(P＜0.05)，結果見表1。

2.2比較股骨骨折與脛骨骨折患者關節功能評分:由表2、表3結果可知，股骨骨折患者手術后髖關節與膝關節功能評分有明顯升高，脛骨骨折患者手術后膝關節與踝關節功能評分亦有顯著提升，表明經治療后患者恢復良好(P＜0.05)。

表1　不同時間點骨缺損長度與軟組織缺損面積的比較(±s)

表1　不同時間點骨缺損長度與軟組織缺損面積的比較(±s)

組別　骨缺損長度(cm)軟組織缺損面積(cm2)手術前　7.9±3.8　12.8±4.5術后1月　5.1±2.7　7.1±2.3術后3月　2.0±1.4　4.2±1.9術后6月　0.4±1.3　0.7±1.6末次隨訪　0.2±0.9　0.4±1.2 F值　8.274　10.332 P值　0.028　0.016

表2　股骨骨折患者手術前后髖關節與膝關節功能評分的比較(±s)

表2　股骨骨折患者手術前后髖關節與膝關節功能評分的比較(±s)

組別　髖關節(Harris)　膝關節(HSS)手術前　69.39±12.38　59.37±13.62術后1月　82.19±9.23　70.31±8.29術后3月　87.22±10.45　81.49±12.49術后6月　91.94±9.38　84.28±8.62末次隨訪　93.29±4.29　86.24±7.58 F值　7.463　6.845 P值　0.033　0.038

表3　脛骨骨折患者手術前后膝關節與踝關節功能評分的比較(±s)

表3　脛骨骨折患者手術前后膝關節與踝關節功能評分的比較(±s)

組別　膝關節(HSS)　踝關節(Baid-Jackson)手術前　58.27±11.37　81.47±9.26術后1月　62.48±12.84　84.92±10.31術后3月　71.23±9.38　87.21±10.39術后6月　83.58±10.74　90.56±7.43末次隨訪　87.09±8.45　92.55±5.58 F值　7.045　5.956 P值　0.035　0.043

2.3術后并發癥發生情況:12例患者發生針道感染(19.35%)，經加強針道護理，在外固定架與皮膚之間加墊棉墊后得到控制，無神經、血管并發癥出現。

3 討 論

大多感染性骨缺損多為高能量創傷所致，常伴有神經血管與軟組織損傷，是臨床常見骨科損傷。由于病情一般較為嚴重，處理相對棘手，若處理不當則可能對患肢造成難以估計的后果[3]。以往對于長管狀骨的治療多以植骨為主，但其對肢體的力學結構與功能要求較高。目前修復骨缺損的方法主要包括骨移植、同種異體骨移植、骨搬運等技術，如何選擇合適的治療方法機能使患者免于截肢又可減少術后并發癥是骨科的重大難題[4]。

傳統治療手段如自體骨或人工假體等方法對于治療大段骨缺損有較好的療效，但這類方法受到諸多問題的制約，如來源與負重的限制，雖然無明顯免疫排斥反應，但自體骨抑制存在一定的并發癥，假體植入雖可較大程度保持患肢功能，但有感染或假體松動的風險[5]。骨搬運技術是Ilizarov教授創造的獨特治療方法，即在大段骨缺損時，進行截骨延長，使骨段在軟組織管腔內以一定速度滑動，通過給予機體組織持續的牽引，刺激骨細胞與軟組織再生，消除感染同時肢體得到重建。

在本研究中，患者經骨搬運技術治療后，骨缺損長度與軟組織缺損面積較術前相比有顯著性改善，差異有統計學意義(P＜0.05)。同時股骨骨折患者髖關節與膝關節功能評分有明顯升高，而脛骨骨折患者手術后膝關節與踝關節功能評分亦有顯著提升，表明經外固定架固定后患者可早期進行功能鍛煉，改善患者關節僵硬等問題，提高了骨折愈合速度。此外，研究結果表明穿針部位針道感染是常見的并發癥，因此盡早預防感染較為重要。近年來的文獻報道與研究結果顯示，骨搬運技術治療骨缺損具有較多的優勢[6]:①閉合交叉穿針對骨折端與組織血運影響較小，且固定牢靠，受力均勻；②可盡早下地負重鍛煉，有利于骨折部位的快速愈合；③在外骨架治療中可隨時調整骨折角度，避免愈合畸形；④對骨缺損殘端加壓可促進新生骨組織的生長，同時完成骨段轉移、近端加壓與遠端延長，骨折端加壓而緊密接觸時，可減少骨端裂隙，固定穩定；⑤骨折端在牽引張力刺激下，骨組織成骨能力較強，血液循環增加，從而使局部抗感染能力加強，常可使骨折與炎癥同期治愈。

參考文獻:

[1] Gillooly JJ，Tilkeridis K，Simonis RB，et al.The treatment of high tibial osteoto-my non-union with the Ilizarov external fixator.Strategies[J].Trauma Limb Reconstr，2012，7(2):93 ～97.

[2] Mccoy TH，Kim HJ，Cross MB，et al.Bone tumor reconstruction with the Ilizarov method[J].Surg Oncol，2013，107(4): 343～352.

[3] 李其一，翁習生，秦泗河，等.改良Ilizarov技術矯治血友病兒童雙膝關節重度屈曲畸形[J].中國骨與關節外科雜志，2011，4(5):422～425.

[4] 方廣文，呂廷灼，舒衡生，等.Ilizarov技術在治療骨折并發癥中的應用進展[J].中國矯形外科雜志，2010，18(10): 825～827.

[5] SpiroAS，Babin K，Lipovac S，et al.Combined treatment of congenital pseudarthrosis of the tibia，including recombinant human bone morphogenetie protein - 2:a case series[J]. Bone Joint Surg，2011，93(5):695～699.

[6] 王興國，王偉，王興.應用Ilizarov技術一期治療合并皮膚缺損的脛骨感染性骨缺損[J].中國骨傷，2010，6(23):33 ～37.

Treatment for Traumatic bone Defects after Lower Extremities Infection with bone Transport Surgical Technique

QIAO Yongjun，ZHANG Xiaorui，YANG Wenxue
(The Fourth People's Hospital of Yulin，Shanxi Yulin 719000，China)

Abstract:Objective:To study the clinical efficacy of bone transport surgical technique in traumatic bone defects of lower extremities infection.Method:62 cases with traumatic bone defects of lower extremities infection from May 2007to February 2014 in our hospital were selected and received Orthofix unilateral external fixator line handling technology.The clinical curative effect was evaluated.Result:The bone defect length and the area of soft tissue defect after surgery significantly decreased compared with those before operation，the difference was statistically significant (P＜0.05). At the same time，hip and knee functional score after surgery in femoral fracture patients significantly increased compared with those before operation，while knee and ankle joint function score after surgery in femoral fracture patients also significantly increased compared with those before operation，the difference was statistically significant (P＜0.05). In addition，pin infection rate was 19.35%，which got good control after careful care.Conclusion:Bone transport technology has significant effect in traumatic bone defects of lower extremities infection.The infection is effectively controlled，the fracture healing is accelerated，the postoperative recovery of joint function is excellent，which is worthy of clinical promotion.

Key words:Bone transport technology； Lower extremity trauma； Bone defects

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.01.044

文章編號:1006-6233(2016)01-0128-04

*基金項目:陜西省科技廳資助基金項目，(編號:2013040127)