尼克地爾對行PCI患者術中心肌復流及影響中期預后的因素分析?

吳曉鵬， 王選琦， 韓磊森， 王崇振， 毛銀娟， 李偉杰(.陜西省第四人民醫院心內科， 陜西 西安 70043 .第四軍醫大學西京醫院心內科， 陜西 西安 70043)

?

尼克地爾對行PCI患者術中心肌復流及影響中期預后的因素分析?

吳曉鵬1， 王選琦1， 韓磊森1， 王崇振1， 毛銀娟1， 李偉杰2
(1.陜西省第四人民醫院心內科， 陜西 西安 710043 2.第四軍醫大學西京醫院心內科， 陜西 西安 710043)

摘 要:目的:探討尼克地爾對行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)患者術中心肌復流及影響中期預后的因素分析。方法:選擇150例我院行PCI手術的患者，根據術前治療方法的不同，分為兩組，每組75例。其中對照組患者采取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg進行治療；觀察組選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地爾10mg進行治療。兩組術后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。術后進行冠脈造影評估尼克地爾對行PCI患者術中心肌無復流情況，隨訪6個月評價心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以評估中期預后和其影響因素。結果:兩組患者PCI術后CTFC比較，t＝6.383，P＜0.05，對照組術后校正TIMI幀數高于觀察組。術后隨訪6個月，對照組心臟不良事件發生率為14.67%，觀察組心臟不良事件發生率為6.67%，x2＝5.837，P＜0.05。對觀察組患者資料進行多因素Logistic分析，發現年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術距發病時間、PCI術后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術后出現心臟不良事件的獨立影響因素。結論:尼克地爾可減少PCI術中的無復流，降低心肌損傷，有效保護心肌，促進預后，但影響PCI術后預后的因素較多，需根據患者個體因素結合臨床實際制定個性化的治療方案以獲得最佳療效。

關鍵詞:尼克地尓； 經皮冠狀動脈介入治療； 心肌復流； 中期預后

經皮冠狀動脈介入治療((percutaneous coronary intervention，PCI)是通過心導管技術來擴張冠狀動脈的狹窄情況和堵塞癥狀，近而達到緩解血管壓力，舒緩心臟血流的目的[1]，并保護心肌的正常生理功能，常采用藥物預處理，而尼克地爾是目前臨床最新、服用簡單且效果較好的保護心肌藥物。本文分析觀察了尼克地爾對PCI患者術中心肌復流及影響中期預后的因素，以為臨床治療提供參考，現將結果報道如下。

表1　兩組一般資料及臨床特征比較

1　資料與方法

1.1一般資料:選擇2010年9月至2013年9月在我院行PCI手術治療的患者150例，男性患者86例，女性患者64例，平均年齡為45.12±5.78歲。實驗中的患者均在72h內有心絞痛伴隨加重癥狀且為內急性冠脈綜合征(ACS)；急性PCI術臨床指征全面；無肝臟或腎臟的嚴重病變；實驗前患者簽署知情同意書。

1.2方法:將選取的150例患者進行分組，依照患者所進行的治療方法的不同分為兩組，每組75例。其中對照組患者選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg進行治療；觀察組患者選取阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷300mg＋尼克地爾10mg進行治療。兩組術后使用低分子肝素4100IU3d，阿司匹林100mg＋阿托伐他汀20mg＋氯吡格雷75mg。術后進行冠脈造影評估尼克地爾對行PCI患者術中心肌無復流情況，隨訪6個月評價心血管不良事件(心源性死亡、再次心肌梗死、卒中等)以評估中期預后和其影響因素。

1.3PCI術中判斷無復流方法[2，3]:應用思創圖像處理工作站對實驗數據進行整理，記錄以25幀/ s的速度進行，后修正為30幀/ s，從而準確計算出實驗需要的曝光幀數。造影劑為碘濃度為370mg/ mL的優維顯370(德國先靈公司生產)，注射速度2～4mL/ s，左側冠脈6～8mL，右側4～6mL，連續采集3～4個心動周期，并可根據血流速度適度延長。PCI手術從患者的橈動脈或股動脈處開始進行，前降支采取右前斜位加足位投照，回旋支采取左前斜位加足位投照，在右側冠狀動脈出應用左前斜位加頭位投照。PCI前后分別檢測靶血管的校正的TIMI幀數(Corrected TIMI Frame Count，CTFC):在CTFC的工作中檢測造影劑的情況，造影劑出現的幀數起開始記錄實驗數據，至血管末端出現造影劑為止。末梢界標血管的選取:前降支部分針對其遠端分支；回旋支部分采取較長的分叉部分進行實驗；右側冠狀動脈部分利用后降至發出左室后側支的第1分支。在幀數的始末確定后，可以進行實驗完成后續的數據采集與分析工作。由于冠脈左前將至比凹旋支和右冠脈略長，參考Gibson等[3]方法通常將造影劑開始著色至通過左前降支的幀數除以1.70，即為CTFC。當造影劑在制定冠狀動脈處時，若血液流速較慢，則對復流的有無會造成一定的影響。同一患者處理兩支及以上血管的取其均數作為其CTFC值進行統計。

1.4統計方法:本文數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗或方差分析，兩組間比較采用SNK比較；影響因素采用非條件Logistic回歸，檢驗水平α＝0.05，P＜0.05差異有統計學意義。

2　結 果

2.1 兩組一般因素比較:兩組患者性別、年齡、吸煙史、糖尿病例數、高血壓例數、高血脂例數、BMI指數和PCI術距發病時間比較，P均＞0.05，差異無統計學意義，兩組患者具有可比性，見表1。

2.2兩組患者PCI術后CTFC比較:對照組CTFC為(28.34±6.83)幀，觀察組CTFC為(21.87±7.54)幀，t＝6.383，P＜0.05，術后幀數比較，對照組明顯高于觀察組。

2.3兩組患者預后情況比較:試驗結束后對患者均進行半年的隨訪調查，發現對照組患者中發生心源性死亡有3人，發生卒中死亡有4人，復發心肌梗死患者4人，再次進行CABG 1人，PCI 2人；觀察組中發生心源性死亡有1人，發生卒中死亡有2人，復發心肌梗死2人，再次進行CABG 1人，無PCI患者。兩組患者的心臟不良事件發生率方面進行比較，對照組顯著高于觀察組x2＝5.837，P＜0.05，見表2。

2.4影響尼克地爾PCI患者術中心肌復流及中期預后的因素分析:對觀察組所有患者進行Logistic單因素分析結果顯示年齡、性別、吸煙情況、BMI指數、PCI術距發病時間等均是服用尼克地爾PCI患者術后出現心臟不良事件的影響因素(P＜0.05)。將單因素中有統計學意義的因素進行多因素Logistic分析，發現年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術距發病時間、PCI術后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術后出現心臟不良事件的獨立影響因素，見表3、表4。

表2　兩組患者預后改善情況比較(n)

表3　影響尼克地爾PCI患者術中心肌復流及中期預后的單因素分析

表4　影響尼克地爾PCI患者術中心肌復流及中期預后的多因素分析

3　討 論

目前針對ST段抬高的心肌梗死患者的治療，主要以PCI為主，但是存在一定的問題。在短時間內對堵塞多時的血管進行擴張，會導致再灌注損傷的發生。尼克地爾作為KATP通道開放劑通過類硝酸酯作用擴張大冠脈，其可為PCI術患者保護心肌[4]。心肌細胞過度收縮是引起心肌再灌注損傷的基礎，而尼克地爾作為線粒體KATP通道開放劑可防止再氧化引起，而可促進引起線粒體除極心肌細胞過度收縮，其可促進引起線粒體除極的K＋內流，可減弱線粒體缺血和腫脹期間的Ca2＋超載，從而減少致死水平活性氧的產生[5]。尼可地爾改善預后的機制可能包括線粒體KATP通道開放引起的心肌細胞缺血預適應，和血管平滑肌中肌膜KATP通道開放引起的冠脈微血管血流的改善，還可能通過改善內皮功能、抑制心臟交感神經活性、抗血栓形成作用和穩定斑塊等作用而改善PCI患者術中心肌復流及減少心臟不良事件的發生。

CTFC可以針對冠狀動脈中血液流速進行測定，具體測定方法是通過造影劑來記錄幀數來實現。CTFC因其重復性較好，可更客觀的評價冠狀動脈血流而被應用于PCI術后即刻判斷冠狀動脈是否依然存在閉塞狀態以及心肌功能是否正常與否的指標。研究[6]發現冠狀動脈狹窄程度與該支血管的CTFC值呈明顯正相關，CTFC的數值與血速呈反比例關系，說明血管內的閉塞狀態隨之較重，心肌微循環灌注越少，ST段回落程度降低。因此本文以CTFC值作為評價PCI術后心肌復流情況的指標，發現對照組CTFC為(28.34± 6.83)幀高于觀察組(21.87±7.54)幀，提示未服用尼克地爾組的患者PCI術后心肌微循環障礙仍存在，服用尼克地爾患者心肌組織損傷較小。

本文隨訪了對術后進行了半年的隨訪調查，發現對照組的患者發生心臟不良事件的概率明顯高于觀察組。為了分析影響尼克地爾PCI術患者的預后，本文考慮了服用尼克地爾PCI術患者的年齡、性別、吸煙情況、糖尿病情況、高血壓、高血脂、BMI指數、PCI術距發病時間、PCI術后ST段變化幅度、CTFC等因素，最后通過單因素和多因素Logistic分析發現年齡、糖尿病情況、高血壓、高血脂、PCI術距發病時間、PCI術后ST段變化幅度均為服用尼克地爾PCI患者術后出現心臟不良事件的獨立相關因素。年齡的不同也是造成發生不良事件的重要原因，可能與行PCI術患者的高血壓、糖尿病和高血脂等都隨年齡增長而增加，病程長，冠脈損傷嚴重，病變已累計多支多處血管，因此年齡大者PCI術預后較差。年齡較大的患者，動脈血管內壁的膠原纖維比例增加，彈性纖維明顯減少，逐步血管的生理功能受到抑制，對血液的正常流動的阻力也相應增加，當患者長期患高血壓、高血脂時，其血管內壁彈力纖維減少或斷裂，最終導致血管壁所受壓力增大，血管內皮功能受損加重，且斑塊因血脂異常增多，導致再灌注時灌注量少，預后較差。糖尿病患者組織代謝和糖代謝異常加速冠狀動脈多支病變，血小板功能異常，纖溶活力下降導致高凝血傾向而降低PCI再通率，因此糖尿病患者在PCI術后易發生心肌微循環障礙。心肌梗死后，微循環灌注損傷隨開通時間的延長恢復效果越差，本文患者PCI術距發病時間均在10h內，時間較短，往往可明確開通靶血管獲得較好的灌注血流，這與文獻[7]報道的PCI術在12h內均可有效提供微循環灌注、獲得較好預后一致。心肌損傷是由冠脈供血障礙引起，在心電圖上表現為ST段移位，ST段回落時有效、無創評價心肌微循環灌注，預測死亡率的指標之一，心肌受損的狀態根據現代的研究，可認為是舒張期和收縮期的電流同時損傷了心臟，其中，以舒張期尤為關鍵。在PCI的治療下，在恢復閉塞血管的血液正常流動和心肌損傷的過程中，會導致患者心臟的正常生理功能失去平衡，近而造成灌注障礙，對患者的生活造成影響，近而影響疾病預后。

參考文獻:

[1] 楊菊，劉西平，沈長銀，等.缺血后適應對急性心肌梗死患者臨床及預后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，(6)：584～587.

[2] 中華醫學會心血管病學分會.中華心血管病雜志編輯委員會，經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)[J].中華心血管病雜志，2009，37(1)：4～25.

[3] Tonino PA，De Bruyne B，Pij1s NH，et a1. Fractiona1 f1ow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention[J].N Eng1 Med，2009，360(3)：213～224.

[4] 郭五一，李保，張曉敏，等.冠心病患者經皮冠狀動脈介入治療術前后心電圖缺血性J波的觀察[J].中華心血管病雜志，2011，39(12)：1083～1087.

[5] 李悅瑋，孫景輝，張文琪，等.尼克地爾后處理對心肌缺血/再灌注損傷的保護作用[J].臨床兒科雜志，2013，31 (2)：182～185.

[6] 張健發，劉婕，黃定，等.PCI術中聯合使用腺苷與鹽酸替羅非班對老年急性ST段高型心肌梗死心肌微循環及心功能的影響[J].中國老年學雜志，2014，(12)：3231～3233.

[7] 陳永利，許靜，劉園園，等.高血壓患者冠狀動脈介入術后誘發對比劑急性腎損傷的危險因素分析[J].山東醫藥，2013，53(40)：31～34.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.014

文章編號:1006-6233(2016)02-0215-05

基金項目：?陜西省科技攻關計劃項目，(編號：2014K11-03-01-05)