早期運用低溫治療改善膿毒癥休克患者近期心功能作用研究?

方 偉， 何 博， 范峻峰， 李艷梅， 唐春霞， 黃群英(廣西壯族自治區桂林市第二人民醫院ICU， 廣西 桂林 541001)

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早期運用低溫治療改善膿毒癥休克患者近期心功能作用研究?

方 偉， 何 博， 范峻峰， 李艷梅， 唐春霞， 黃群英
(廣西壯族自治區桂林市第二人民醫院ICU， 廣西 桂林 541001)

摘 要:目的:對膿毒癥休克患者實施早期運用低溫治療，分析治療方案對患者近期心功能的影響。方法:納入48例膿毒癥休克患者，按照治療方法分為對照組(24例)和觀察組(24例)，分別在常規治療的基礎給予低溫治療和常溫治療。觀察兩組的近期心功能變化情況，并進行比較。結果:治療后，兩組患者的MAP、CI水平均得到顯著的改善，MAP、CI水平均顯著上升，(均P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優于對照組，(均P＜0.05)。治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項指標水平均顯著優于對照組，(均P＜0.05)。入住ICU天數方面，對照組顯著長于觀察組，(P＜0.05)。凝血功能方面，治療后觀察的各項凝血指標均顯著優于對照組，(均P＜0.05)。觀察組的24h血乳酸清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論:早期運用低溫治療膿毒癥休克患者可以有效改善患者的近期心功能，保護心肌。

關鍵詞:膿毒癥； 休 克； 低溫治療； 心功能

本研究對膿毒癥休克患者實施早期運用低溫治療，分析治療方案對患者近期心功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料:8例患者中，男25例，女23例，年齡29～81歲，平均(49.12±2.3)歲。所有患者均經臨床診斷，確診為膿毒性休克[1]。按照治療方法分為對照組(24例)和觀察組(24例)，對兩組患者的平均APACHEⅡ評分和平均APACHEⅡ評分等各項一般資料統計學比較，均P＞0.05。本次研究相關內容和方法均經本院倫理部門審核并批準，在向患者及其家屬進行病情解釋及治療相關情況告知之后，入組患者家屬均簽署知情同意書。

1.2方法:所有患者簽署有創檢查知情同意書后即行PiCCO管置入術，通過PiCCO進行連續性血溫監測、連續性有創血壓監測，參照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]對兩組患者進行常規治療。對照組在常規治療基礎上實施常溫治療，予20～30mL/ kg 24℃林格液，以20～30mL/ kg經靜脈快速灌注。觀察組在常規治療基礎上實施低溫治療，予4℃林格液以20～30mL/ kg經靜脈快速灌注，配合冰毯、冰帽，必要時胃管內注入冰鹽水，降溫速度0.5℃～1. 0℃/ h，4～6h將血溫逐漸降至33.0℃～35.0℃，維持48h。

1.3觀察指標:通過PiCCO進行連續性血溫監測、連續性有創血壓監測，通過PiCCO獲得CI等，完成凝血功能、心肌酶、腎功能、乳酸等指標監測，計算24h血乳酸清除率(LAC)，清除率＝(復蘇前乳酸值-復蘇后乳酸值) /復蘇前乳酸值×100%，并記錄ICU住院時間、肝功能等。

1.4統計學方法:用SPSS17.0軟件分析數據。2組治療6h心肌酶和肝功能各項指標等計量資料均予以± s表示，并予以t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結 果

2.1兩組患者一般資料比較:對兩組患者的平均APACHEⅡ評分和平均APACHEⅡ評分等各項一般資料統計學比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　兩組患者各項一般資料統計學比較(±s)

表1　兩組患者各項一般資料統計學比較(±s)

組別　例數　性別(n) 男 女平均年齡(歲)平均APACHEⅡ評分(分)平均APACHEⅡ評分(分)觀察組　24　12　12　48.18±2.5　9.75±4.12　18.37±6.59對照組　24　13　13　49.56±2.0　10.72±3.20　19.05±5.91 P值　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05　＞0.05

表2　兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較(s)

表2　兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較(s)

注：?表示較之本組治療前，P＜0.05。＃表示較之觀察組治療后，P＜0.05

組別　時間　MAP(mmHg)　CI[L/ (min·m2)]觀察組　治療1h　70±6　2.9±0.3治療24h　78±5?　3.6±0.5?對照組　治療1h　52±5　2.4±0.9治療24h　70±5?＃　2.9±0.6?＃

2.2兩組患者治療前后MAP、CI水平變化情況比較:治療后，兩組患者的MAP、CI水平均高于治療前(P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優于對照組，(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項指標水平變化情況比較:治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項指標水平均優于對照組，(P＜0.05)。見表3。

2.4兩組患者入住ICU天數比較:入住ICU天數方面，對照組長于觀察組(P＜0.05)。見表4。

表3　兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項指標水平變化情況比較(±s，U/ L)

表3　兩組患者治療前后心肌酶和肝功能各項指標水平變化情況比較(±s，U/ L)

時間　n　肌酸激酶　肌酸激酶同功酶　乳酸脫氫酶　α羥丁酸脫氫酶　谷丙轉氨酶　谷草轉氨酶對照組　24　275.36±131.29　30.49±4.87　242.31±78.25　215±3.25　75.35±15.68　70.23±32.28觀察組　24　148.11±102.15　17.51±3.29　231.15±81.23　138±7.37　44.51±32.18　45.12±25.13 P值　/　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05　＜0.05

表4　兩組患者入住ICU天數比較(±s，d)

表4　兩組患者入住ICU天數比較(±s，d)

組別　n　入住ICU天數觀察組　24　8.15±5.12對照組　24　13.25±6.34 P值　＜0.05

2.5兩組患者凝血功能指標情況:凝血功能方面，治療后觀察的各項凝血指標均優于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5　2組治療后凝血功能指標情況分析(±s)

表5　2組治療后凝血功能指標情況分析(±s)

組別　PT(s)　APTT(s)　FIB(g/ L)觀察組　11.79±1.15　36.89±6.42　3.20±0.36對照組　8.51±1.13　32.23±6.45　3.85±0.32 P值　＜0.05　＜0.05　＜0.05

2.6兩組患者24h血乳酸水平和清除情況比較:觀察組的24h血乳酸清除率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6　兩組患者24h血乳酸水平和清除情況比較

3　討 論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，外科手術后等患者也可出現繼續感染引發膿毒癥[3]。另外，一些本身患有基礎性疾病如糖尿病、慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙型貧血和尿路結石等患者，一旦感染，也容易出現嚴重的膿毒癥。

在發生膿毒癥的早期階段，受到疾病的影響，患者機體內會出現炎癥介質大量產生的情況，并導致炎癥“瀑布效應”的出現。隨著這一效應的出現，炎癥反應不斷擴大，甚至會出現“失控”的情況。最終，全身性的炎癥反應便會出現，且全身炎癥反應的特征為細胞自身的破壞。而在早期炎癥介質中，存在大量的核心因子。這些早期炎癥介質會對機體造成不同程度的損傷，導致休克的出現。正常狀態下，人體會處于正常的凝血狀態，血液中的促凝系統和抗凝系統保持正常的動態平衡。但是，受到疾病的影響，導致平衡被破壞，便極易導致機體出現凝血功能異常。低溫治療可以降低心肌耗氧量，增加冠脈的血流及心排血量，減少心肌損傷，增強心肌收縮功能。從而改善休克患者的血流動力學和代謝參數，減少內皮細胞凋亡和全身氧化應激，改善全身氧耗、減輕其他器官系統的缺血再灌注損傷。本次研究結果顯示，治療后，兩組患者的MAP、CI水平均得到顯著的改善，MAP、CI水平均顯著上升，(均P＜0.05)；且治療后觀察組的MAP、CI水平均優于對照組，(均P＜0.05)。入住ICU天數方面，對照組顯著長于觀察組，(P＜0.05)。凝血功能方面，治療后觀察的各項凝血指標均顯著優于對照組，(均P＜0.05)。觀察組的24h血乳酸清除率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。上述結果表明，低溫狀態可以維持機體自主循環恢復后血流動力學的穩定及氧代謝的平衡，維持腎小球及腎小管上皮細胞內線粒體正常的功能，避免急性腎損傷等的出現，并改善患者的凝血功能，促進其恢復。膿毒性休克會對患者造成不同程度的心肌損傷，在膿毒癥過程中，心肌細胞損害多為細胞亞微結構的改變，心肌內肌鈣蛋白裂解為較小片段，心肌細胞膜通透性增加。為此，臨床治療要注意積極采取有效措施對改善患者的心功能，減少心肌損傷。肌酸激酶同工酶主要分布在心肌細胞漿中，可以較好的對心肌損傷情況予以反映，具有較強的特異性。肌酸激酶等主要存在于心肌等細胞中，也可以對心肌損傷予以反映。本次研究過程中，治療后觀察組的心肌酶和肝功能各項指標水平均顯著優于對照組，(均P＜0.05)。分析出現這一結果的原因，是因為低溫條件下，酶促反應在代謝方面會出現顯著的減緩現象，炎性細胞在代謝以及能量方面的需求也顯著下降。因此，低溫治療可以顯著改善患者的心肌酶水平，延緩心肌損傷的速度，達到良好的心肌保護效果。

參考文獻:

[1] 曾其毅，宋遠斌，陳志江，等.《2012拯救膿毒癥運動：嚴重膿毒癥、膿毒癥休克診治指南》兒科部分解讀[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(16)：1278～1280.

[2] 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫學，2013，25(8)：501～505.

[3] 高東培，李鳳艷，謝壘，等.膿毒癥患兒血清可溶性髓樣細胞觸發受體-1、可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體變化的意義[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(6)：433～437.

文獻標識碼:B

doi:10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.02.044

文章編號:1006-6233(2016)02-0296-04

基金項目：?廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，(編號：Z2014266)