淺談如何加強病歷檔案質量控制管理

姚海燕（靖江市人民醫院病案統計室，江蘇靖江，214500）

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淺談如何加強病歷檔案質量控制管理

姚海燕
（靖江市人民醫院病案統計室，江蘇靖江，214500）

病歷檔案的質量既反映了一所醫院的基礎醫療質量和醫療水平的高低，也反映了臨床醫生醫療業務水平和業務素質的高低。醫療質量是醫療服務的效果，是醫院各環節質量的綜合反映，提高醫療質量是醫院各項管理工作的出發點，也是最終目的。病歷檔案質量的管理是全面醫療質量管理的基礎，對于醫院的管理及發展具有十分重要的意義。

一、病歷檔案的內容和作用

所謂病歷檔案，又稱為病歷、病案等，它是醫務工作者對病患進行檢查、診斷和治療的文字或電子記錄，它客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，是臨床進行科學診斷治療的基礎資料。病歷檔案包括門診病歷、住院病歷檔案、醫療事故檔案、死亡檔案等四個方面。一般醫院病歷主要分為門診病歷和住院病歷兩類，將醫療事故病歷和死亡病歷作為特殊住院病歷處理。由于病歷檔案全面地反映了病人住院期間的就診情況，因此它能為解決醫療糾紛、醫療保險、醫療事故鑒定等提供最為直接的依據，也是提高醫院醫療水平和護理水平、進行醫學研究和臨床科研的重要資料。

二、病歷檔案的特點

1.病歷檔案具有完整性的特點。病人的住院病歷主要是指病人在醫院治療期間，由主治醫師、護理護士，以及其他相關醫務人員共同記錄、收集、整理完成的對病人治療全過程的綜合性資料。病人的病歷包含有很多項目，主要有護理記錄、病理情況、麻醉記錄、手術同意書、死亡記錄、醫囑單、體溫單及病程等。記錄時要確保記錄的完整性，例如：記錄的病程必須要具備死亡病例討論、上級醫師查房、疑難病例討論和搶救記錄等。因此，病歷檔案具有完整性的特點。

2.病歷檔案具有獨特性的特點。病歷檔案的獨特性主要體現在，一份病歷檔案是針對某一個特定病人在治療過程中形成的以文字、數據和圖像資料為主要內容的檔案材料。它是病人在患病住院之后，醫務人員對其進行病情診斷、治療護理的完整記錄。醫務人員應該直接對病歷檔案負責，因為它是由不同的護理人員、治療人員和參與診斷人員共同記錄形成的，所以除了醫務工作者之外的任何單位及個人都不能作為病歷檔案的責任者。

3.病歷檔案具有速增性的特點。由于醫院需要對每一位病人登記備案，因此病歷檔案的形成速度很快，數量也非常龐大。每一位病人的病歷檔案都有一個獨立的編碼，設置為獨立的立卷單位。根據病歷檔案管理規范要求，住院病歷檔案的原件需要自患者最后出院之日起保存30年，超過30年的病歷檔案在處理之前要上報病歷檔案管理委員會，由管理委員會鑒定之后統一決定處理方案，如果病歷檔案對醫學研究具有重要價值，則應該永久保存。因此，病歷檔案具有速增性的特點。

4.病歷檔案具有利用頻繁的特點。由于病歷檔案特殊的服務對象，每一份檔案在病人就診時都要使用到，尤其是對于一些慢性疾病或者很難一次性治愈的疾病患者，其病歷檔案會隨著患者入院次數的增加而增加其使用頻率，此外在各種醫療教研活動中也常常會查閱和利用病歷檔案。

三、病歷檔案質量存在的具體問題及原因

病歷檔案的作用和特性對病歷檔案的質量提出了很高的要求，因此，加強病歷檔案質量控制管理至關重要。筆者從事醫院病歷檔案管理工作多年，筆者發現，過去由于種種原因，我院病歷檔案質量存在一些問題，歸納起來主要有：①首頁中過敏藥物欄有缺項，家屬聯系方式缺失等；②三級醫師查房記錄流于形式；③病程錄中存在嚴重拷貝復制和錯誤，前后矛盾；④病情變化、更改醫囑或異常檢驗結果等在病程錄中無記錄、無分析處理；⑤病程錄中用詞不規范，且存在錯別字及病句；⑥會診意見缺項；⑦三、四級手術缺術前討論；⑧植入物缺同意書和條形碼；⑨醫患溝通中替代方案太簡單，未詳細交代可選方案的利弊，缺術后及出院醫患溝通記錄；⑩上級醫師電子簽名未及時審簽，無手工簽名。上述問題表明在病歷檔案形成前的病歷書寫、管理上存在一些漏洞，主要原因是：某些醫師在病歷書寫過程中粗心大意、責任心不強；上級醫師在病歷書寫管理中未能有效體現出其監督指導的作用，例如部分科室主任未能及時發現有些工作時間不長的醫生病歷書寫中重點不突出、概念混淆等問題，更不用說予以糾正指導。由于病歷檔案質量不符合要求，給醫院的管理和檔案的利用帶來諸多不便。

工作人員正在整理病歷檔案

四、加強病歷檔案質量控制管理的具體做法

針對以上問題，從2013年3月1日起，我院根據國家衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》及《住院病案（終末）書寫質量檢查表》，從加強病歷書寫質量入手，全面實施病歷檔案質量控制管理，具體做法如下：①針對病歷檔案首頁缺項問題，采取首診醫生及管床護士負責制，憑身份證及社保卡進院，保證病人信息的完整性；②加強學習教育，提高醫務人員的自主意識，積極主動改善醫學診療記錄；③通過在不同科室間開展病歷書寫知識競賽，短期強化病歷書寫規范；④增強質控醫師職能，采取物質獎勵、通報表揚及批評等方法增加醫師對病歷書寫的重視程度；⑤部分科室采取嚴格的臨床路徑控制，從入院起實施規范化流程。

五、加強病歷檔案質量控制管理取得的成效

為了能更直觀地說明問題，筆者選取2012年3月—2013年3月加強質控前及2013年4月—2015年4月加強質控后的內科住院病歷檔案進行了對比分析。具體方法是：選取我院2012年3月—2013年3月加強質控前內科住院病歷檔案1870份、2013年4月—2015年4月加強質控后內科住院病歷檔案1731份，將加強質控管理前的住院病歷設為對照組，將加強質控管理后的住院病歷設為實驗組，從對照組和實驗組各隨機選擇200份病歷，根據《病歷書寫基本規范》及《住院病案（終末）書寫質量檢查表》，將每份病歷評為甲、乙、丙三個等級，比較兩組病歷檔案各等級比率，詳見表。

加強病歷檔案質量控制管理前后病歷統計結果

對比干預前后病歷檔案各等級比率，在加強質控管理前病歷統計結果為甲等144份、乙等46份、丙級10份，甲等率72%；在加強病歷檔案質量控制管理后實驗組病歷甲等為186份、乙等14份、丙級0份，甲等率為93%。

由此可見，通過加強病歷檔案質量控制管理，我院病歷書寫質量有明顯改善，病歷檔案質量顯著提高。病歷檔案在我院的醫療改革管理、醫療質量管理、醫療統計管理，以及疾病預防、醫療事故處理等工作中越來越發揮著不可替代的重要作用。