院前急救收費機制的探討

鄭小堅，田建廣，張燕上海市青浦區醫療急救中心，上?！?01799

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院前急救收費機制的探討

鄭小堅，田建廣，張燕
上海市青浦區醫療急救中心，上海201799

［摘要］院前急救作為重要的公共服務的組成部分，其發展的程度和質量直接影響著廣大公民的身心健康，需要全社會資源的有效注入。合理的收費機制，可以為院前急救的發展提供有效的資金保障，促進院前急救質量的不斷改善。但在目前的條件下，院前急救的收費標準偏低，收費機制不健全，極大地制約著院前急救事業的健康發展，亟需通過收費機制的調整來予以改變。面對上海市院前急救體系的收費機制不健全的現狀，應該在大方向上，堅持體現資源投入和勞務付出的對等性，在具體的計算方式上，體現多元化收費標準、動態的成本核算，以有效的核算模型進行精準的設計。只有堅持在收費機制上的現代化科學改革，才能更好地提升院前急救運營的效能，從而為社會提供更優質的院前急救服務。

［關鍵詞］價值審視；收費機制；成本核算；急救參數；院前急救

院前急救作為醫療公共衛生發展的重要組成部分，對于醫療資源投入的要求較高，單純依靠行政撥款難以實現其有效發展，必須以社會資源的多種投入才能滿足其發展的需求。長期以來，我國醫療資源投入表現為供給總量不足、分配結構不均，使得院前急救體系長期處于資源投入不足的尷尬境地，這就需要以收費機制作為杠桿，進行資源的有效補充［1］。院前急救的收費已然寫入中央和地方性的立法，然而對于收費的具體機制，各地仍存在較大差異。以怎樣的具體收費機制進行合理收費，既保證急救資源的有效籌集，又不會給病患帶來較大的負擔，就需要合理的收費機制作為依據、精確的成本核算作為基礎［2］。在新一輪醫療改革的大背景下，有必要立足于新常態的發展理念，對院前急救的收費機制進行全面審視，通過相應的成本核算改革，以期促進院前急救行業的健康發展。

1　院前急救收費價值的再審視

傳統觀念認為，急救中心作為社會公益性事業單位，決定了其非營利屬性。在提供院前急救服務過程中收取的費用只是為了平衡成本投入和支出，不可成為其主要收入來源。以此為依據，確定了政府指導下，高度固定的院前急救服務的收費標準。隨著經濟的快速發展和人民收入水平的不斷提高，先前制定的收費標準并未及時進行調整，加之未充分考慮急救人員的勞務價值，使得收費價格嚴重偏離價值。具體表現為收費標準偏低，所收取費用難以彌補資源投入尤其是人力資源投入，致使急救人員薪酬待遇無法合理提升，急救從業人員的勞務付出缺乏社會認同感［3］。

與此同時，新常態的經濟背景下，急救資源的不足愈發凸顯。隨著老齡化、家庭人口結構和就醫觀念的轉變，急救需求呈現多樣化，以搬抬為主的非急救業務快速上升。簡單地執行政府指導價的收費方式顯然無法填補急救中心日常運營的資源缺口，已不適應社會發展的客觀現實，也不符合各地區的現實發展需要。因此，在科學區分急救需求的基礎上，制定多元化的收費標準，有效籌集并合理配置急救服務資源，是科學合理的現實選擇，也是亟待解決的現實問題。

對于急救服務，仍應堅持公益性，收費標準可實行政府指導價，但應增加體現資源投入和勞務付出的收費內容，體現急救服務的成本計算和人性化的服務成本考量［4］。在醫保政策的配合支持下，以不增加市民經濟負擔為前提，改變財政補償途徑，加強急救中心運營經費尤其是勞務付出的補償投入。對于非急救服務，應遵從市場經濟的規律，實行市場協議價，充分利用價格杠桿的作用，減少非急救呼叫對于急救服務的巨大擠占，使非急救業務需求趨于理性，并使得相應資源投入穩步提升［5］。

2　上海院前急救收費機制探討

上海作為國際化大都市，提高其城市安全的保障能力愈加迫切；與此同時，常住人口的不斷增長，日常急救需求逐年上升，使得院前急救體系承擔的工作負荷越發沉重。統計數據顯示，2001—2015年間，本市院前急救業務量快速增長，2010年業務量增幅達16.33%。2015年該市院前急救有效呼叫受理數77.4萬，出車67.48萬，救治60.43萬人次，行駛1378.1萬公里。

為了滿足日益提高的急救需求，必須對相應的運行機制進行完善和修正。就急救服務收費機制而言，亟待完善。上海院前急救收費按項目明細進行收費，包括：（1）院前急救費。（2）按危重程度，分為中搶救和小搶救。（3）診療項目包括常規心電圖檢查、心電監護、血糖測定、指脈氧監測、血氣分析等。（4）救治項目包括：①呼吸支持包括氧氣吸入、加壓給氧、呼吸機輔助呼吸、無創輔助通氣、氣管插管、吸痰護理、前鼻孔填塞、鼻異物取出等；②循環支持包括體外經胸心臟臨時起搏術、體外自動心臟復律除顫術等；③給藥操作包括肌肉注射、靜脈注射、心內注射、靜脈輸液、微量泵輸液等。使用的藥品、耗材材料等另行據實收費。④創傷操作包括大換藥、中換藥和小換藥。⑤其他操作包括接生、一般物理降溫等。（5）救護車費，按單向里程收取。（6）跨省市長途轉運收費，雙方協商決定。就收費項目而言，能夠反映占用急救資源投入的收費項目為院前急救費、救護車費；能夠反映風險難度的收費項目為大、中、小搶救；能夠反映技術難度的收費項目包括診療和救治。不難看出，收費項目中并無反映急救人員勞務付出的收費項目。可參照其他省市，增加出診費、擔架費等項目。

為了完善院前急救服務收費機制，筆者提出項目歸類收費和階梯收費的設想。項目歸類收費是指將急救服務按性質、內涵歸類整理，大致分為急救資源占用費、診療費、救治費、藥品材料費、救護車費和搬抬費。

①急救資源占用費。急救服務供求矛盾將持續存在，為了發揮有限急救資源的效能，調控不合理服務需求的惡性膨脹，有必要增設此收費項目。以該項目作為重要的平衡杠桿，實現對于急救緊張資源的有效利用。②診療費?？煞譃橐话阍\療（包括問診、一般體格檢查）和特殊診療（借助器械比如血氧監測、心電圖監測、血壓監測、血糖監測、血氣監測和超聲監測等）兩類。體現急救醫師的技術勞務價值。這部分費用應該注重核算的準確性，在成本基礎上進行適度上浮，保障醫師的技術提升的積極性。③救治費?？煞譃楝F場緊急搶救（包括猝死、嚴重創傷，有致命致殘可能）、危重病救治（病情不穩定，需開通靜脈、給予藥物或施行相應措施對癥處置）和醫學監護（無用藥指征）三類。搶救措施依患者病情所需，嚴格按照臨床路徑實施。體現急救小組的技術勞務價值。這部分費用應該注重勞務價值的有效匹配，確保急救小組的按勞分配。④藥品材料費。實施零差率，據實收取。⑤救護車費。按單程計費。體現駕駛員的勞務價值，對駕駛員形成有效激勵。⑥搬抬費。正確搬抬不單有體力付出，還應適合不同病情的體位要求。體現急救小組的技術勞務價值和體力付出。

階梯收費是指對于超出范圍的服務訴求實行額外收費，以調控不合理的需求。比如針對不符合“就近”原則的需求，設置較高的里程附加費用，利用價格杠桿促進病患就近就醫。對于不符合“就急”原則的需求，和醫保部門配合，降低報銷比例，減少急救資源的濫用。

3　院前急救收費的成本核算

院前急救服務的成本核算，應堅持固定成本和變動成本的統一，實行整體核算，并以此作為定價提供現實依據，在核算的過程中，應該注重全面、精確、科學的基本要求。以科學全面的成本核算作為收費機制的重點支點，才能保證收費機制設定的合理性。

固定成本F以每季度總成本除以出車次數得出的平均數，在考慮政府投入和公益讓利的基礎上形成固定成本部分，作為單車次的收費基數。變動成本包括車輛費用A、藥械消耗費用M和人力資源費用H等內容，各項費用應該考慮動態的參數ap進行測算。具體的參數設定上，車輛費用除考慮行駛里程外，還應將轉運難度比如擁堵納入計算模型；藥械消耗費用可依據臨床路徑進行核算；人力資源費用以急救人員的數量救護時間急救參數進行測算。急救參數考慮技術難度和風險系數，比如夜間或早晚高峰期間、危重癥的急救參數較高。以急救參數作為重要的變量實現急救收費的杠桿調節，有利于急救資源的平衡和優化。急救服務成本的核算應以年度作為核算周期，進行動態的成本分析，以此進行相應的收費標準調整。根據成本核算的基本構想，設計的成本核算公式為：

C=F+M+A+H+E，

M=m×ap1，

A=a×L×ap2，

H=h×T×ap3，

表1　成本核算組成

如表1所示：C為總成本，F為固定成本，M為藥械消耗費用，A為車輛費用，H為人力資源費用，L為車輛里程，T為出車時間，E為額外費用，ap為急救參數，ap1 至ap3分別對應不同費用。急救參數ap1可依據疾病的危重程度設定，可反映急救服務的技術難度和風險系數，m為救治過程中實際消耗的藥械價格。急救參數ap2依據行駛里程、樓層等設定，反映轉運難度，a為救護車里程收取費用；急救參數ap3依據急救人員能力和水平設定，反映勞務價值，h為急救人員的費用支出。額外費用依據因突發情況帶來的成本增加設定。利用該公式有利于動態的成本精確統計。

4　總結

圍繞著院前急救收費機制的改革，必須首先明確相應的指導觀念，從傳統的政府出資包辦一切的思維，轉為社會化多元籌措急救事業發展資源的理念。在這樣的理念指導下，要堅持公益性和市場化兼顧的特點，以收費機制作為有效的杠桿，調節社會資源注入和非急救服務的占比。只有堅持收費價值的理念重塑，才能為院前急救的收費機制的改革奠定基礎。

在更新觀念的基礎上，要對收費項目的種類和明細進行科學的統計，無論是人工費用的構成和浮動，還是藥品、器械費用的歸納和統計，以及救護車出車成本的衡量和確定，都應該堅持有依據的精確計算。這個計算的過程，既是現代化成本核算的必然要求，也是實現收費機制合理透明的現實要求。堅持對于收費項目的有效分類和歸納，是實現收費機制成型的必然路徑。

在調整觀念和明晰收費項目的基礎上，還要堅持科學的核算方法。根據相應的核算公式的提出，在于有效的保障成本核算的動態精準。通過固定成本、藥械費用、車輛費用、人工費用和額外費用的分類和核算方式，以加入參數統計的方式，來確保核算公式的完整和科學。只有在科學的計算方法的有效指導下，將院前急救所涉及的多項成本和費用有效地納入統計，才能實現對其總成本核算的有效性。只有堅持對于院前急救總成本的精確核算，才能在有依據的基礎上，進行收費標準設定的合理性，更好地推動我市院前急救收費模式成型的同時，以此作為基礎，更好地促進我國院前急救事業的現代發展。

［參考文獻］

［1］呂軍.醫療收費與成本核算的對比關系［J］.中共云南省委黨校學報，2009（4）：109-110.

［2］秦鐵軍.中國醫療服務業定價機制的研究［J］.上海：復旦大學，2010.

［3］應旭旻，蔣雯，袁紅磊.院前急救收費方式的調整與體會［J］.中國衛生經濟，2013，32（10）：87-88.

［4］張云香，王世軍，魏艷.淺談如何落實好院前急救院內代收費制度［J］.醫學信息，2014（23）：514.

［5］焦國英.院前急救管理存在問題及對策［J］.現代婦女﹕醫學前沿，2014（3）：149-150.

Discussion on Prehospital Care Fees Regime

ZHENG Xiao-jian，TIAN Jian-guang，ZHANG Yan
Qingpu District，Shanghai Medical Emergency Center，Shanghai，201799 China

［Abstract］Prehospital care as an important part of public service，and quality of their development directly affects the health of the majority of citizens，the whole society resource efficient injection.Reasonable charging mechanism that can provide effective financial security for the development of pre-hospital care，and promote the continuous improvement of the quality of pre-hospital care.But in the current conditions，pre-hospital care fees low，charging mechanism is not perfect，greatly restricting the healthy development of the cause of pre-hospital care，need to be changed by adjusting the fees regime.Faced with the charging mechanism in Shanghai pre-hospital emergency system is not perfect situation，should be in the general direction，adhere to reflect the investment of resources and services to pay reciprocity，in particular on the manner of calculating the fees reflect the diverse，dynamic and cost accounting，an effective accounting model for accurate design.Only insist on charging mechanism modern science reform，in order to better enhance the effectiveness of pre-hospital emergency operations，so as to provide the community with better pre-hospital emergency services.

［Key words］Worth examining；Charging mechanisms；Costing；Emergency parameters；Prehospital first aid

［中圖分類號］R197.3

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）03（a）-0016-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.07.016

［作者簡介］鄭小堅（1977.5-），男，浙江紹興人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：急救管理。

［通訊作者］田建廣（1971.1-），男，河北晉州人，醫學博士，博士后，研究方向：急救行業管理及政策制定，E-mail﹕qingpu120@ aliyun.com。

收稿日期：（2015-12-05）