輸尿管鏡治療輸尿管下段結石的選擇性無管化治療

馮戰啟　景治安　劉彥軍　毛長青　李紀華鄭州市第一人民醫院泌尿外科，河南鄭州　450004

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輸尿管鏡治療輸尿管下段結石的選擇性無管化治療

馮戰啟景治安劉彥軍毛長青李紀華
鄭州市第一人民醫院泌尿外科，河南鄭州450004

[摘要]目的探討選擇性無管化的輸尿管鏡碎石術治療輸尿管下段結石的安全性和可行性。方法回顧性分析2012年10月～2014年10月我院103例用輸尿管鏡治療輸尿管下段結石的病例，根據術后是否放置輸尿管支架管將其分成放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例。輸尿管鏡取石采用德國Woff （F8/9.8）硬性輸尿管鏡。統計和記錄兩組病例的手術時間、手術成功率和術后3 d、20 d不適癥狀。結果兩組的手術時間比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組手術成功率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。A組在膀胱刺激癥狀、血尿和腰痛發生率三方面均比B組患者明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。結論經嚴格選擇患者，選擇性無管化的輸尿管鏡碎石治療輸尿管下段結石效果滿意、安全，術后恢復快，不適癥狀輕微。

[關鍵詞]無管化治療；輸尿管鏡；輸尿管結石；安全性和可行性

輸尿管鏡下碎石術是治療輸尿管下段結石的重要手段，傳統的輸尿管鏡碎石術后需要常規留置輸尿管支架管，國內外學者對輸尿管鏡碎石術后是否常規放置輸尿管支架管就已經提出質疑[1，2]，即術后不常規放置輸尿管支架管，可以避免留置輸尿管支架管帶來的弊端。為了探討選擇性無管化的輸尿管鏡碎石術治療輸尿管下段結石的安全性和可行性，本文回顧性分析近年來本院行輸尿管鏡碎石術后放置輸尿管支架管與不放置輸尿管支架管的患者手術時間、手術成功率和手術后并發癥及不適癥狀的情況，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年10月～2014年10月在我院住院的輸尿管下段結石患者103例，其中男55例，女58例，年齡19.2～43.8歲，病程2 h～11年，隨機分為放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例，兩組患者年齡、結石大小、病程等無統計學差異，術前尿常規化驗均無感染，無尿痛、發熱癥狀，均行輸尿管鏡碎石術，術中發現輸尿管明顯狹窄或輸尿管損傷必須放置輸尿管支架管的患者除外，見表1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2手術器械和方法

手術由同一人手術主刀，手術中使用德國Woff （F8/9.8）硬性輸尿管鏡，患者取截石位，輸尿管鏡逆行自尿道進入輸尿管內，輸尿管鏡上行至結石附近，輸尿管鏡直視下用氣壓彈道或鈥激光將結石碎成較小的結石顆粒，取石鉗鉗夾出直徑大于0.3 cm結石，術中隨機選取55例患者留置美國巴德公司生產，規格777426，F4.7輸尿管支架管，余58例患者不留置輸尿管支架管，術后2 d拔除尿管。

1.3觀察指標

根據術后是否放置輸尿管支架管將其分成放置輸尿管支架管組（A組）55例和不放置輸尿管支架管組（B組）58例。分別統計兩組患者的手術時間、手術成功率及手術后并發癥和不適癥狀發生率。①手術時間為手術開始至留置尿管結束所用的時間；②手術成功率根據術后泌尿系彩超或泌尿系CT判斷；③術后并發癥及不適癥狀包括膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）、肉眼或鏡下血尿、患側腰腹部疼痛、發熱，腎積水等。不適癥狀的觀察和記錄時間為術后3 d、20 d。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料進行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術時間及手術成功率比較

兩組手術時間比較，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組手術成功率比較無差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組手術時間及手術成功率比較

2.2兩組患者術后3 d、20 d并發癥及不適癥狀情況比較

見表3、表4。兩組患者術后3 d患側腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者發熱方面比較無差異。兩組患者術后20 d患側腰腹痛、血尿、膀胱刺激征比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組無輸尿管狹窄發生，兩組發熱、腎積水組間比較無差異。

表4　兩組患者術后20 d并發癥及不適癥狀情況比較[n（%）]

3　討論

隨著輸尿管鏡器械的更新發展和操作技術的不斷進步，輸尿管鏡碎石術因其效果肯定、手術創傷小成為治療輸尿管下段結石的首選治療方式[3，4]，輸尿管鏡碎石術后易出現輸尿管損傷、水腫，所以既往在手術后常規放置輸尿管支架管，據報道可以減少術后輸尿管梗阻、狹窄機率和促進輸尿管愈合，并能促進殘留結石排出[5，6]。可是，放置輸尿管支架管的患者有很多不良反應，如血尿、腰痛、發熱等[7，8]，有研究認為輸尿管鏡直徑越小，對輸尿管損傷越輕微，從而減少繼發性輸尿管狹窄的發生[9，10]。近年來改進的輸尿管鏡直徑越來越小，重量減輕，操作技術也不斷改進，其對輸尿管的損傷也越來越小，所以有報道說輸尿管鏡碎石術后不需常規放置輸尿管支架管。

Stoller等[11]認為，輸尿管鏡碎石術后留置輸尿管支架管組患者出現不適癥狀的發生率明顯增加，約50%的患者有患側腹痛、膀胱刺激征等癥狀，與未留置輸尿管支架管組相比，兩組在手術成功率上無明顯的差異，所以術后不必留置輸尿管支架管。國內徐誼朝[1]等回顧性分析97例輸尿管下段結石的病例，均行輸尿管鏡碎石治療，發現放置輸尿管支架管可增加患者膀胱刺激癥狀和疼痛不適的發生率，而在手術成功率和手術時間差異無顯著性，明確指出輸尿管鏡取石術后，無需常規放置輸尿管支架管。Makarov DV[12]更是針對891例輸尿管鏡碎石患者術后是否留置輸尿管支架管相關研究進行Meta分析匯總，認為支架組和無支架組間術后并發癥并未顯示顯著性差異。

在本研究中兩組患者在一般臨床資料、手術成功率、術后并發癥（發熱、腎積水、輸尿管狹窄）差異無統計學意義（P>0.05），在手術時間、術后不適癥狀（患側腰腹痛、血尿、膀胱刺激征）差異有統計學意義（P< 0.05），放置支架組明顯優于未放置支架組。未留置輸尿管支架管組大多數患者腰痛、血尿、膀胱刺激征等癥狀輕微且持續時間<3 d，并且容易控制，未發現輸尿管狹窄病例。而留置輸尿管支架管組大部分患者出現患側腰腹痛、發熱、血尿、膀胱刺激征等癥狀，甚至造成病人情緒緊張，提前拔管。而在患者拔除輸尿管支架管后，上述癥狀明顯減輕，消失，提示不良刺激與留置輸尿管支架管有關[13-15]，術中我們發現放置支架管組手術時間延長，且需要擇期再行輸尿管支架管拔管術，而術后手術成功率與未留置輸尿管支架管無統計學差異，復查彩超、CT或靜脈腎盂造影，均未見腎積水加重或輸尿管狹窄。

綜上所述，在術中輸尿管無明顯狹窄、損傷的情況下，選擇性無管化的輸尿管鏡碎石治療輸尿管下段結石效果滿意、安全，術后恢復快，不適癥狀輕微，值得臨床醫生借鑒。

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Selective ureteroscopy ductless in treatment of lower ureteral calculi

FENG ZhanqiJING Zhi'anLIU YanjunMAO ChangqingLI Jihua
Department of Urology Surgery,the First People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou450004，China

[Abstract]Objective To investigate the safety and feasibility of the selectivity of ductless ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.Methods A retrospective analysis was used for 103 cases which were done from Oct 2012 to Oct 2014 with ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.According to postoperative placement of ureteral stents，103 cases with the treatment of ureteroscopy lithotripsy were divided into ureteral stents group（Group A,55 cases）and non-placement of ureteral stents group（Group B,58 cases）.Germany Woff’s rigid ureteroscopy（F8/9.8）was used for PCNL.The operation time，success rate and discomfort symptoms after 3 d,20 d surgery in both groups were compared.Results There was statistical significance in oeration time between the two groups.There was no statistical significance in surgical success rate.There were statistical significance in bladder irritation（P<0.05），hematuria（P<0.05）and back pain（P<0.05）between the two groups.Conclusion After a rigorous selection of patients，satisfactory therapeutic effect is able to be obtained for selective ductless ureteroscopy lithotripsy for lower ureteral calculi.And it brings safe effect，rapid postoperative recovery and mild symptoms.

[Key words]Ductless treatment；Ureteroscopy；Ureteral calculi；Safety and feasibility

[中圖分類號]R699.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）04-0031-03

收稿日期：（2015-09-01）