瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的可行性以及安全性研究

張志

瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的可行性以及安全性研究

張志

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產的可行性與安全性。方法 選取瘢痕子宮再次妊娠選擇行陰道分娩產婦120例作為觀察組，符合瘢痕子宮產婦試行陰道分娩條件。并隨機選取同期的非瘢痕子宮選擇陰道分娩產婦120例為對照組。比較2組產婦經陰道分娩成功率、產程時間、產程中出血量、產后并發癥以及新生兒情況（出生Apgar評分、體質量）。結果 觀察組經陰道分娩成功率61.67%（74/120）顯著低于對照組82.50%（99/120），差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組與對照組產婦的產程時間[（8.60±0.75）h vs （8.56±0.61）h]、術中出血量[（160.45±17.20）mL vs (163.35±12.50)mL]、新生兒出生Apgar評分[（8.20±0.35）分vs (8.10±0.20)分]、住院時間[（4.65±1.35）d vs (4.50±1.95)d]以及產后并發癥發生率[17.50%（21/120） vs 12.50%（15/120）]比較,差異均無統計學意義。結論 對符合陰道分娩試產條件的瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產是可行的，降低了再次剖宮產率，對母嬰結局無明顯影響。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

瘢痕子宮是指由于行剖宮產手術、子宮肌瘤剔除術等原因導致的子宮存在瘢痕。隨著剖宮產技術的不斷進步及高齡孕婦的增加，孕婦不能忍受產痛，剖宮產手術的安全性得到了普遍的認可及為避免醫療糾紛等因素，導致剖宮產率的不斷升高［1-2］。隨著國家單獨二胎政策開放，醫院產科面臨的是瘢痕子宮再次妊娠的相關問題。剖宮產在瘢痕子宮再次妊娠中具有一定優勢，但由于前次剖宮產導致的腹腔組織粘連及子宮瘢痕影響手術操作，再次剖宮產手術時間長，且易引發子宮破裂、臨近臟器損傷和大出血等并發癥，手術風險增加[3]。瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇何種分娩方式成為現今臨床研究的熱點課題。近年來，將瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產的研究越來越多，且取得較好的臨床效果。本研究旨在探討瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產的可行性與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長沙市婦幼保健院2014年3月～2015年3月收治的瘢痕子宮再次妊娠選擇行陰道分娩產婦120例作為觀察組，年齡26～37歲，孕次2～5次，孕周37～41周，距上次剖宮產手術時間11個月～9年。對照組為同期隨機選取的非瘢痕子宮選擇陰道分娩產婦120例，年齡27～36歲，孕次2～6次，孕周37～42周，距上次剖宮產手術時間9個月～8年。2組產婦均為單胎頭位，胎兒體質量＜3.6kg，無妊娠合并癥,骨盆無異常。2組產婦年齡、孕周、距上次剖宮產手術時間等一般資料比較，資料均衡性較好，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料均衡性比較（x±s）

1.2 陰道分娩指征 瘢痕子宮產婦試行陰道分娩條件：（1）上次進行剖宮產的位置為子宮下段，術式為橫切口，且術后切口愈合好，無感染；（2）前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產指征；（3）無嚴重的妊娠并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥；（4）B超檢查提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度＞3mm；（5）所有產婦距上次刮宮產2年以上；（6）經過測量產婦的骨盆內外各項數值均處于正常水平，并且胎兒的體質量在3.6 kg以下；（7）產婦有進行陰道試產的強烈意愿，并簽署知情同意書；（8）醫院具備隨時麻醉、手術、輸血和搶救的條件。

1.3 陰道分娩 對2組產婦均要進行相同的嚴格產前檢查，包括觀察胎位是否正常、預測胎兒的體質量、對胎心的心率進行監測。此外，也要精確測量產婦的骨盆，掌握產道情況及宮底的高度。排除一切剖宮產的指征并且為陰道分娩做好準備。要掌握產程進展以及羊水性質的變化。胎兒娩出后要嚴密監護產婦，若出現宮腔破裂導致的出血性休克要及時進行搶救[4]。分娩結束的后期治療中，囑產婦服用適量抗生素，防止產婦暴露的撕裂傷口感染。

1.4 觀察指標 記錄2組產婦經陰道分娩成功率，產程時間，產程中出血量，產后并發癥以及新生兒情況（出生Apgar評分、體質量）。

1.5 統計學方法 本研究數據采用統計學軟件SPSS 19.0進行處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組陰道分娩情況比較 觀察組產婦120例，經陰道分娩成功74例，占61.67%，剖宮產46例，占38.33%。對照組產婦120例，經陰道分娩成功99例，占82.50%，剖宮產21例，占17.50%。觀察組經陰道分娩成功率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=12.941，P＜0.05）。觀察組試產失敗者均急行剖宮產術，失敗原因為胎兒宮內窘迫16例，繼發宮縮乏力9例，活躍期停滯7例，先兆子宮破裂5例，胎盤早剝3例，孕婦不能忍受宮縮痛擔心子宮破裂拒絕繼續試產6例。

2.2 2組產婦術中指標和新生兒情況比較 2組產婦術中指標和新生兒情況比較，差異均無統計學意義。見表2。

表2 2組產婦術中指標和新生兒情況比較（x±s）

2.3 2組術后并發癥情況比較 2組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義。見表3。

表3 2組術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次分娩方式的選擇 20世紀90年代以來，隨著社會因素的影響的加重加之圍生醫學發展以及臨床上剖宮產手術指征的進一步放寬，臨床上剖宮產率也在逐年遞增。國內學者周麗麗等［5］研究表明瘢痕子宮再次妊娠分娩導致子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入，手術時切口愈合不良、切口粘連等手術并發癥及引起早產、新生兒病死率的增加，危害母嬰的預后。其原因不難分析：一方面，第1次剖宮產形成了瘢痕，瘢痕的存在本身就會影響子宮的收縮能力，并且瘢痕所致的子宮切口彈力差，易導致切口撕裂而大量出血，也容易形成胎盤粘連、植入瘢痕子宮處，所以第2次剖宮產的風險系數明顯很高[6]。另一方面，瘢痕子宮因盆腔粘連,再次手術的復雜性和困難性較大,再次剖宮產術還會增加產后出血的風險。而產后出血是導致產婦重要死亡原因之一，產婦一旦出血，預后較差，對產婦的身體造成極大的傷害。因此過去認為瘢痕子宮是剖宮產手術的絕對指征。

也有文獻報道，瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩，子宮破裂危險性增加0.27%，圍產兒死亡增加0.14%，子宮切除增加0.3%［7］，同時還要面臨萬一試產失敗，發生子宮破裂，對母嬰結局的影響卻是災難性的，因此，瘢痕子宮再次妊娠大多數孕婦和產科醫生愿意選擇再次剖宮產。但隨著醫療水平的不斷提高和臨床監護技術的提高及應用，陰道試產的安全性得到有力的保障。對于有陰道試產條件的瘢痕子宮患者再次妊娠進行陰道試產是非常必要的。陰道分娩與剖宮產相比具有傷害小、恢復快、花費少等諸多優點。因此如何正確地選擇分娩方式，并如何進行合理的處理及護理對產婦分娩結局至關重要。研究表明瘢痕子宮后陰道分娩產后發熱、傷口感染、輸血率及子宮切除風險較瘢痕子宮后再次剖宮產術者明顯下降，孕婦不適感及住院時間明顯減少[8]。也可避免再次剖宮產手術帶來的風險及手術并發癥。在陰道分娩過程中胎兒經過陰道的擠壓，可減少肺液大量潴留導致嚴重并發癥的風險。國外學者的研究表明，對于有前次剖宮產史的孕婦，若前次剖宮產指征已不存在，且切口為子宮下段橫切口者，其陰道試產的機會與非前次剖宮產史的孕婦相似[9]。

3.2 陰道試產的指征 (1)剖宮產術后瘢痕子宮足月妊娠孕婦能否進行陰道試產的首要條件，是子宮瘢痕的愈合情況[10-11]。子宮下段通常在孕33周時形成，通過超聲檢測子宮下段厚度能夠了解到剖宮產切口瘢痕的情況。1994年國外學者Chapman等的研究則認為子宮前壁下段厚度＜3mm時子宮破裂的發生幾率明顯增加，說明子宮破裂的危險性與子宮下段厚度直接相關。在評價子宮破裂的幾率時，在超聲檢測子宮下段厚度應從最薄的地方進行，通過子宮下段的橫切面以及矢狀切面能夠觀察是不是存在變薄的區域或者是不正常的輪廓[12]。本研究中觀察有5例發現先兆子宮破裂，立即終止陰道試產轉為剖宮產。剖宮產術中子宮體縱切口已經被子宮下端橫切口所取代，對切口部位的子宮壁平滑肌、血管、神經應進行鈍性分離，以盡量減少機體組織破壞，這為瘢痕子宮再次進行陰道分娩妊娠提供了機會。美國婦產科學會的研究發現：子宮下段縱切者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口的子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[13]。故非子宮下段橫切口的剖宮產術后瘢痕子宮妊娠孕婦不建議陰道試產。(2)瘢痕子宮再次妊娠的最佳時間最好在術后2年左右，剖宮切口處肉芽和纖維結締組織生長良好，肌纖維基本恢復正常生理功能，能承受分娩過程中由于宮縮而造成的強烈張力[14]。本研究中觀察組中有16例胎兒宮內窘迫、9例因繼發宮縮乏力經陰道分娩試產失敗，分析原因可能與再次妊娠時間未超過2年有關。(3)為避免因胎兒過大導致陰道試產失敗甚至發生子宮破裂，一般認為陰道分娩產婦胎兒體質量不應超過3.6kg，同時要排除頭盆不對稱。本研究試產的產婦均經過測量產婦的骨盆內外各項數值均處于正常水平，并且胎兒的體質量在3.6kg以下的進行陰道試產。

本研究結果表明，觀察組陰道分娩成功率為61.67%，低于對照組（82.50%）（P＜0.05），表明瘢痕子宮患者再次分娩由于方式的選擇等原因造成分娩難度相比正常產婦較大，但2組產婦的產程時間、術中出血量、新生兒出生Apgar評分、住院時間以及產后并發癥情況比較差異均無統計學意義，表明正確合理的處理方式可以有效保證瘢痕子宮患者產后結局，保護母嬰安全。因此，本研究認為臨床上采用剖宮產后再次妊娠的產婦需要嚴格按照瘢痕子宮陰道試產的原則和指征，依此制定科學、合理的分娩方案，并且在生產過程中加以嚴密觀察，大部分再次妊娠的瘢痕子宮產婦均能夠經過陰道安全完成分娩，這樣不僅避免了再次進行剖腹手術給產婦帶來的巨大的痛苦，同時也能夠減少臨床上的醫療風險，并且不會增加臨床上新生兒的危險。

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Objective To discuss the feasibility and safety of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery. Methods A total of 120 cases of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery were treated as the observation group, which in line with the maternal uterine scar trial vaginal delivery conditions. And randomly choose the same period of the non-scarred uterus vaginal delivery of maternal 120 cases of the control group.The maternal vaginal delivery success rate, duration of labor, labor in the amount of bleeding, postpartum complications, and newborns (birth Apgar score, body mass) were compared between the two groups. Results The vaginal delivery success rate (61.67%, 74/120) in observer group was significantly lower than the control group (82.50%, 99/120), the difference was statistically significant (P＜0.05). But the observation group and the control group of mothers of labor time was (8.60±0.75) h vs (8.56±0.61) h, blood loss(160.45±17.20) mL vs (163.35±12.50) mL, birth Apgar score (8.20±0.35) vs (8.10±0.20), length of hospital stay (4.65±1.35) d vs (4.50±1.95) d and postpartum complications[17.50% (21/120) vs 12.50% (15/120) ], the difference was not statistically significant. Conclusion To comply with vaginal delivery trial production conditions uterine scar pregnancy again using vaginal trial production is feasible to reduce the cesarean section rate, no significant effect on maternal and neonatal outcomes.

Scarred uterus; Pregnancy again; Vaginal delivery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.002

湖南 410007 長沙市婦幼保健院產科 （張志）