2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術的手術護理

曹新穎 王明玲

2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術的手術護理

曹新穎 王明玲

[1] 張帆，袁琨，陳偉，等.耳鳴習服療法治療108例耳鳴患者的療效觀察[J].武漢大學學報（醫(yī)學版），2013，34(3):433-436.

[2] 潘滔，辛穎，馬芙蓉，等.針對患者的耳鳴咨詢材料[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，39(4):244-245.

[3] 方祎，馬芙蓉，趙一鳴，等.聲治療聯(lián)合勞拉西泮治療耳鳴的臨床研究[J].聽力學及言語疾病雜志，2012，20(5):420-424.

[4] 許軼，王銘歆，任飛，等.聲治療結合心理咨詢治療慢性耳鳴[J].聽力學及言語疾病雜志，2015(4):358-361

[5] 王洪田，姜泗長，楊偉炎，等.耳鳴習服療法治療耳鳴患者117例臨床分析[J].中華醫(yī)學雜志，2002，82(21):1464-1467.

[6] 段敏，李麗.心理咨詢模式在習服療法治療主觀性耳鳴中的療效評價[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2015，21(5):581-583.

[7] 鄧龍剛，周華磊，鎮(zhèn)艷，等.主觀性耳鳴687例臨床分析與治療觀察[J].湖北科技學院學報（醫(yī)學版），2012，26(1):18-20.

[8] 許飛龍，鄭蕓，丁伶萍，等.耳鳴康復咨詢的短期臨床效果初探[J].聽力學及言語疾病雜志，2013(6):566-568.

目的 探討2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術的手術護理效果。方法 選取24例2型糖尿病肥胖患者，對其行腹腔鏡胃旁路手術的術前準備及術中護理，并觀察患者術前及術后的血糖變化。結果 24例患者術后第2天就能起床活動，經過隨訪，患者在手術后1個月血糖較術前有較大改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 全面、細致及規(guī)范化的護理配合對腹腔鏡胃旁路手術能減少并發(fā)癥,保證手術質量,提高患者的生活質量具有重要意義。

2型糖尿病；肥胖患者；腹腔鏡胃旁路手術；手術護理

糖尿病嚴重威脅人類的健康，最新調查結果顯示全球約有2億糖尿病患者，2型糖尿病占90%～95%[1]。目前，2型糖尿病以飲食療法、運動療法和藥物治療為主。但患者需要長期服藥，且不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。肥胖與糖尿病的發(fā)生密切相關，是引發(fā)糖尿病的危險因素[2]。腹腔鏡胃旁路手術由wittgrove等在1994年首次報道[3]，經過長期的臨床實踐，其減重的效果可靠持久，并發(fā)癥相對較少，反彈率低，是目前臨床上應用范圍非常廣的代謝手術[4]。本研究探討2型糖尿病肥胖患者腹腔鏡胃旁路手術的手術護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2015年1月的24例2型糖尿病肥胖患者，其中男11例，女13例。年齡25～49歲，身高157～180 cm，體質量91～148 kg，體重指數(shù)（BMI）32.5～42.1 kg/m2，平均（35.2±3.2）kg/m2。術前空腹血糖7.1～11.3 mmol/L，平均（8.4±1.7）mmol/L；餐后2 h血糖l 1.5～19.8 mmol/L，平均（14.2±3.1）mmol/L。確診為2型糖尿病時間為12～36個月，平均（28±2）個月。

1.2 手術方法 全身麻醉，氣管插管。患者手術體位取頭高足低仰臥大字位。用加長veress針穿刺臍孔建立氣腹，打5～6個孔。術者向右下方牽拉胃底，暴露His角，分離胃后壁，在距食管、胃交界5 cm處分3次將胃底部弧形切斷，保留小胃囊容積15～30 mL。找到Treitz韌帶，沿空腸向下100 cm處橫斷空腸，遠端空腸端上移至近端小胃囊，行胃空腸吻合。在胃空腸吻合口向遠端下100 cm處與近端空腸行小腸側側吻合。關閉營養(yǎng)支和膽胰之間的系膜裂孔及Petersen間隙。術后拔除胃管，不放腹腔引流管[5]。

1.3 護理

1.3.1 術前準備

（1）心理護理。2型糖尿病合并肥胖癥患者一般經歷了節(jié)食、運動等減肥方法都無效，口服降糖藥或者應用胰島素治療血糖，效果都不理想。因此，護理人員應該耐心的地向患者及其家屬詳細講解手術的術前準備、治療方案、手術的優(yōu)越性和可靠性，做好患者的心理疏導，解釋血糖控制與手術成功的關系，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者緊張、焦慮的心理。同時向患者介紹成功病例，使患者樹立信心，以最佳的狀態(tài)配合手術。

（2）血糖監(jiān)測。有效的控制血糖是手術治療的先決條件，空腹血糖維持在7.25～8.34 mmol/L，無酮癥酸中毒的情況下即可手術[6]。查閱病例，了解患者的血糖控制情況。

（3）用物準備。①儀器：高清腹腔鏡機器、超聲刀主機、吸引器、電刀。器械敷料包：剖腹包、腹腔鏡基礎器械、腹腔鏡腸切器械、手術衣、敷料。②特殊物品：加長超刀頭、電刀頭、5 mm穿刺器2～3個、12 mm穿刺器3～4個、腹腔鏡下切割閉合器及釘倉、36 F校正棒（Bougie）、生物夾、切口保護套等。

1.3.2 術中護理

（1）胃管的護理。患者術前常規(guī)插胃管，醫(yī)生在做小胃囊時胃管的配合是個關鍵。斷胃前，應將胃管回拉至食道內避免斷胃時影響切割閉合器的使用。做胃腸吻合時，應把胃管插入腸腔內，起到支撐作用。術后，胃管即可拔除。

（2）體位的擺放。因患者過度肥胖，需注意減輕或消除機體各著力點在體位變化后所承受的異常壓力，以及體位墊、約束帶等對神經、血管等組織造成的壓迫，避免壓瘡的形成。體位取頭高足低仰臥大字位，頭下放一軟枕，兩側上肢固定于托手板上外展角度小于90°，避免損傷臂叢神經。腘窩處用軟墊墊高20°，膝關節(jié)上5 cm處用約束帶固定，避免術中體位改變成頭高足低時身體下滑。

（3）儀器使用。術中使用的儀器較多，術前認真檢查各儀器的性能，處于備用狀態(tài)。巡回護士應熟練掌握各儀器的性能，以便發(fā)現(xiàn)問題及時解決。儀器安置，腹腔鏡機器置于手術床頭端，電刀、吸引器置于手術床右側，超聲刀置于手術床左側。正確連接腹腔鏡鏡頭及光纖、氣腹管道、超聲刀導線、電凝線、電刀、吸引器皮條、沖洗管道等各類導線，打開各機器電源，調節(jié)各系統(tǒng)參數(shù)。

（4）氣腹壓力和流量的設定。成人腹腔內氣壓一般設定為l 2～15 mmHg，一般不超過17 mmHg。氣腹壓力較高時，CO2逸出到組織間隙的量會明顯增多，加速組織間隙對CO2的吸收。術中如果并發(fā)高碳酸血癥時，立即將氣腹壓力降至10 mmHg以下，流量降至8 L／min。使CO2氣體的殘留量降到最低[7]。

（5）術中保溫。腹腔鏡手術術中低體溫的發(fā)生率比較高，我們采取了一系列保溫措施：①調節(jié)室內溫度至23℃～25℃，濕度至40%～60%。②所有輸液及腹腔用的沖洗液均放于38℃溫箱中加熱后使用。③術前、術中執(zhí)行各項操作時，均注意及時給患者保暖，減少暴露面積及時間。④采用一次性手術升溫毯進行皮膚加溫。手術過程中持續(xù)監(jiān)測患者的體度，并據(jù)此隨時調整保溫措施及升溫毯溫度，維持患者術中體溫在36℃～37℃[8]。

1.4 觀察指標 比較手術前后患者的血糖變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

24例患者術后第2天就能起床活動，經過術后隨訪，患者在手術后1個月的血糖較術前有所改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者在手術前后的血糖相比較s）

表1 患者在手術前后的血糖相比較s）

注：與術前比較，aP＜0.05

評估時間點空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）術前8.4±1.714.2±3.1術后1個月 6.2±1.1a10.3±2.3a

3 討論

腹腔鏡胃旁路手術是國內新開展的手術，相比于開腹手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[9]。通過表1可以看出腹腔鏡胃旁路手術治療糖尿病的效果非常明確。針對患者肥胖這一特殊性，應更加注重患者的心理特點，術前對患者進行耐心、專業(yè)的心理疏導，穩(wěn)定患者緊張、焦慮的情緒。同時做好充分的術前準備，巡回護士熟練掌握各種儀器設備的性能，及時、準確處理儀器設備的異常情況，確保手術的順利實施。術中、術后通過護理人員精心護理，嚴密觀察患者生命體征變化及各種不良反應的出現(xiàn)，給予早期護理干預，能有效做好并發(fā)癥的預防,可最大限度地降低患者的損傷、提高患者的生活質量，這些都是手術成功的重要保證。

[1] 王存川，揚景哥，黃璨，等.腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術治療2型糖尿病[J]．南方醫(yī)科大學學報，2010，30(6)：1373-1375．

[2] 廉東波，阿民布和，朱斌，等.腹腔鏡Roux-en-Y胃腸旁路術治療2型糖尿病[J].中國內鏡雜志，2010，16(4)：370-373.

[3] Wittgrove AC,Clark GW.Laparoscopic gastric bypass,Roux-en-Y- 500 patients:technique and results,with 3-60 month follow-up[J].Obes Surg，2000，10(3):233-239.

[4] 王存川，沈瑩瑩，楊景哥．腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術治療肥胖癥[J]．腹腔鏡外科雜志，2011,16(4)：243-245．

[5] 王德運,馮淞.腹腔鏡胃旁路手術治療肥胖癥伴2型糖尿病32例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2013，10（35）：130-132.

[6] 張國英,鄧微,李曉玉.糖尿病患者圍手術期血糖控制標準的探討[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003,2(2):101-102.

[7] 吳麗琴.婦科腹腔鏡手術并發(fā)高碳酸血癥的預防與護理[J].護理實踐與研究，2014，11（6）：69-70.

[8] 郭航，趙越.腹腔鏡胃旁路手術治療病態(tài)肥胖合并2型糖尿病9例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2012，18（35）：108-109.

[9] 穆麗茜,尹建花,周曉俊.腹腔鏡胃旁路手術治療2型糖尿病的圍手術期護理[J].中國實用護理雜志，2012，28（19）：20-21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.064

江蘇 221000 江蘇省徐州市中心醫(yī)院手術室 （曹新穎 王明玲）