應用不攜帶主干的第1跖背動脈遠端穿支皮瓣修復趾創面1例

韓正鋒，尹建，崔勇

（北京市垂楊柳醫院 手足外科，北京 100021）

目前有很多關于前足軟組織缺損的修復方法[1-6]，臨床上常用的方法為第1跖背動脈逆行皮瓣覆蓋。然而該手術需攜帶第1跖背動脈(FDMA)，手術分離過程相對復雜。術前需要血管造影或多普勒超聲檢查確定第1跖背動脈的情況[2,3,7]。

1989年Earley等[8]報道了第1趾蹼動脈的遠端蒂皮瓣修復足背創面。1997年Bharathwaj等[9]改進Earley手術方法，取得了良好的效果。Van Alphen等[10]通過尸體灌注試驗進一步證明第1跖背動脈遠端穿支皮瓣的可行性。為了減少對足背的創傷和對第1跖背動脈的依賴性，我們嘗試應用第1跖背動脈遠端穿支皮瓣修復趾皮膚缺損獲得較好效果，現報道如下。

1　病例資料

患者 男，46歲，因左足背碾壓傷在我院手術治療，術后出現左足趾趾間關節腓側外露，伴有傷口感染，細菌培養為：路鄧葡萄球菌β-內酰胺酶陽性。缺損面積為2.0 cm×3.0 cm，經開放換藥后，創面滲出減少。左足第2趾中遠節脛側趾骨外露。

術前應用超聲多普勒血流探測儀確定跖背動脈位置及穿支部位，并作標記。采用腰硬聯合麻醉。手術先行左足創面清創，左足第2趾行趾骨短縮剔骨皮瓣覆蓋。左足趾清創后可見2.2 cm×3.5 cm創面，創面內趾間關節外露。根據創面大小設計皮瓣。旋轉點：左足背第1，2跖骨頭之間，距趾蹼邊緣約1.5 cm，即第1跖背動脈遠端皮穿支位置。線：第1，2跖骨間，平行于第1跖骨。面：切取平面在深筋膜上方，兩側邊界位于第1，2跖骨干之間，近端在跖背動脈發出部位以遠。本例設計皮瓣為2.5 cm×4.0 cm。手術不驅血上止血帶，先于第1，2趾蹼間切開皮膚，沿皮下向兩側分離寬約1.0 cm筋膜蒂，然后沿設計線切開皮瓣脛側切口，于深筋膜淺層向內側分離。切開皮瓣腓側切口，由皮瓣遠端向皮瓣蒂部分離。至旋轉點附近時，操作要小心，避免損傷進入皮膚的皮穿支。蒂部保留寬約1.0 cm的筋膜組織，防止穿支受到牽拉，同時可增加皮瓣血供。放松止血帶，觀察皮瓣血運良好。切開蒂部與創面之間的皮膚，旋轉皮瓣覆蓋趾創面趾跖趾關節克氏針臨時固定。足背部創面直接縫合。

術后皮瓣血運良好，第4天局部可見張力性水皰。術后5～7 d水皰吸收，皮瓣血運良好。經換藥后傷口愈合。足背部傷口順利愈合。術后1個月隨訪，皮瓣完全成活，無壞死。

圖1　皮瓣設計

圖2　術前情況

圖3　術后皮瓣

圖4　術后隨訪

2　討論

足背部血管變異較大[7,8,11,12]，一般認為第1跖背動脈起源于足背動脈，向遠端走行于第1跖骨間隙。在第1跖骨間隙基底附近足背動脈發出足底深支及第1跖背動脈（FDMA）。跖背動脈的起源、走行并不恒定。Hou等[7]報道大約4%的患者FDMA動脈缺如或直徑小于0.5 mm。Man等[13]報道23例標本中有3例第1跖背動脈缺如。Lee等[11]報道71.9%的標本FDMA和第1跖底動脈（FPMA）從足背動脈的降部分別發出。存在的變異包括：FDMA和FPMA在足背動脈的降部共干發出，FDMA與足背動脈的直接相連，而FPMA從FDMA的中部發出。或FPMA與足背動脈的相連，而FDMA從FPMA的遠端走行中發出。Hou等[7]報道86.16%的FDMA來源于足背動脈或足底深支，而9.46%的FDMA來自足底深弓或與第1跖底動脈共干起自足底深弓。FDMA在第1跖骨間隙的走行也存在變異。根據矢狀面上FDMA與第1骨間背側肌之間的關系，許多學者將FDMA分為不同類型[7,8,11,12]。其中應用最廣的為Gilbert分型。Ⅰ型：FDMA位于第1骨間背側肌表面或僅有少量肌肉組織覆蓋，多數標本屬于此種類型。Ⅱ型：動脈位于肌肉的深部，占22%。Ⅲ型：FDMA位于跖背動脈在骨間背側肌內部，位置非常表淺，但是血管非常纖細，僅負責小部分足趾血供。最終FDMA在距離第1趾蹼間隙3.7 cm處，走行于淺層脂肪層內，經跖骨間橫韌帶上方經過，然后發出跖側的交通支，該吻合支被稱為遠端交通動脈 （distal communicating arteries，DCA）。FDMA的終末分為兩個足趾的趾背側動脈。第1跖背動脈在其形成過程中發出大量的皮支營養其表面皮膚[8,9,13]。在遠端趾蹼間隙皮膚血管來源于第1跖背動脈、遠端交通支和趾總動脈。

跖背動脈遠端的皮穿支為跖背動脈遠端穿支皮瓣提供血供。Earley等[8]發現這些皮支血管大部分比較細小，僅有幾支比較粗大。直徑大于0.3 mm的血管為2～5支，部分血管直徑達0.7mm。崔延才等[14]通過尸體解剖發現跖背動脈在跖趾關節周圍發出2～4支背側皮支，其中有一主支于跖趾關節近端1.0～1.5 cm處發出，沿跖骨間隙淺筋膜層由遠端走向近端營養跖背皮膚。Yeo等[15]通過尸體足標本發現2-4跖背動脈均存在2～5支皮膚穿支，最遠端的皮膚穿支位于相鄰跖骨頭之間，伸肌腱聯合的遠端，直徑為0.5～0.7 mm。Van Alphen等[10]通過尸體研究進一步確認1-4跖背動脈存在2～5支（平均3.7支）皮穿支供應皮膚。皮穿支的直徑為0.2～0.8 mm（平均0.4 mm）。最大皮穿支位于跖背動脈遠端，直徑在0.4～0.8 mm（平均0.5 mm）。這些跖背動脈遠端的穿支為第1跖背動脈穿支皮瓣提供了解剖學基礎。

關于跖背動脈遠端皮穿支皮瓣切取范圍的報道較少，單純通過遠端皮穿支供應的范圍可能有限。Van Alphen等[10]對尸體亞甲藍注射研究發現，跖背動脈遠端穿支的灌注方式恒定，其方向與足的縱軸一致。從足趾趾蹼開始，平均的皮膚染色范圍為21.6 mm×47.6 mm。Saint-Cyr等[16]提出了穿支體（perforasome）的概念，也就是單一皮穿支的血管范圍。每個穿支體與相鄰的穿支體之間通過直接或間接的鏈式血管網連接。這些鏈式血管網增加了穿支的供血范圍，使通過單一穿支切取更大的穿支皮瓣成為可能。國內崔延才等[14]報道該皮瓣兩側不超過相應跖骨的外側緣，近端可至踝前皮膚橫紋處。王海兵等[17]報道攜帶腓深神經內側支的跖背動脈穿支皮瓣切取面積可達7.0cm×4.0cm。Earley等[8]強調皮瓣要設計足夠的長度以覆蓋缺損，皮瓣的長寬比例為1:3或更大。Sakai等[18]應用該皮瓣時掀起皮瓣的面積為2.0 cm×4.0 cm。Bharathwaj等[9]報道皮瓣的切取范圍在5.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×5.0 cm。

皮瓣的特點：⑴跖背動脈遠端穿支皮瓣的切取平面位于深筋膜淺層，不攜帶跖背動脈主干及第1骨間背側肌筋膜，皮瓣體積小，修復缺損后外觀不臃腫。如果皮瓣設計面積小，供區可直接縫合，外形美觀；⑵跖背動脈遠端穿支皮瓣不攜帶跖背動脈主干，手術過程中不必分離第1跖背動脈，降低了手術操作難度。尤其是對于FDMA起源和走行變異的患者，減少了術中更改手術方式的風險。同時，由于術中沒有破壞FDMA，可以更好地保證皮瓣及遠端足趾的血運；⑶由于第1趾蹼間隙皮膚穿支的恒定存在，對于FDMAⅢ型患者也不影響皮瓣的成活；⑷第1跖背動脈遠端穿支皮瓣可以不攜帶腓深神經，保留了趾腓側和第2趾脛側的皮膚感覺；也可根據情況將腓深神經包含在皮瓣內，與受區的神經斷端接合，重建受區的皮膚感覺；⑸跖背動脈遠端穿支皮瓣屬于遠端蒂皮瓣，皮瓣的血供通過趾蹼部位的皮膚穿支提供，筋膜回流通過伴行靜脈和蒂部周圍的筋膜組織內的靜脈回流。該皮瓣的血液循環屬于生理性的。而跖背動脈逆行島狀皮瓣的血供為來自遠端交通動脈的逆行血流，靜脈回流通過“迷宮”式回流實現，皮瓣血液循環屬于非生理性；⑹由于穿支體之間的直接或間接的鏈式血管網的存在，皮瓣的切取范圍可以較大。皮瓣切取后供區表面的軟組織豐富，對于不能Ⅰ期縫合的供區，游離植皮成活率高。

手術注意事項：⑴可在皮瓣內攜帶伴行的靜脈及皮神經，通過靜脈及皮神經周圍的鏈式血管網，增加皮瓣的血供；⑵皮瓣由足背近端（皮瓣遠端）向足背遠端（皮瓣蒂部）掀起，在接近皮瓣蒂部時，要小心分離，避免損傷蒂部進入皮瓣的皮穿支。同時，盡可能多地保留皮瓣蒂部穿支周圍的筋膜組織，增加皮瓣血供，保證皮瓣靜脈回流；⑶皮瓣蒂部可攜帶皮條，或切開皮瓣蒂部表面的皮膚，于真皮下向兩側游離，攜帶寬約1.0 cm的筋膜組織；⑷術前超聲多普勒測定跖背動脈遠端皮穿支的位置，測量旋轉點至缺損最遠端的距離，皮瓣長度要比此距離大1.0 cm，避免旋轉后皮瓣或蒂部張力過大，影響皮瓣血運；（5）術中應用克氏針固定跖趾關節，或術后應用支具將跖趾關節固定于背伸位，減少術后跖趾關節過度活動對皮瓣蒂部造成的牽拉。

不攜帶跖背動脈的第1跖背動脈遠端穿支皮瓣手術操作簡單，皮瓣切取范圍大，對供區損傷小，不需吻合血管，手術風險較低，穿支較恒定，適合在基層醫院推廣應用，是重建前足軟組織缺損的一個較好選擇。