腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復足跟部軟組織缺損

劉興邦，王運濤，陶圣祥，余國榮

（1.潛江市中心醫院 骨科，湖北 潛江 433100；2.武漢大學中南醫院 骨科，湖北 武漢 430071）

足跟部軟組織缺損臨床比較常見，處理比較棘手。1992 年，Masquelet 和 Bertelli 等[1，2]報道了皮神經營養血管皮瓣的臨床應用，這類皮瓣不犧牲主要血管，具有獨特的優點，引起許多臨床醫生的興趣。2004年5月-2012年1月，我科應用腓腸神經營養血管逆行皮瓣[3]修復足跟部軟組織缺損40例，取得滿意效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組40例，其中男32例，女8例；年齡28～50歲，平均41.3歲。其中3例有吸毒史，1例有糖尿病史。高處墜落傷22例，車禍傷12例，跟骨骨折鋼板內固定術后鋼板外露6例。皮膚缺損面積：3cm×3cm～4 cm×5 cm。所有病例均Ⅰ期清創，待創面新鮮后，Ⅱ期采用腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復。

1.2　治療方法

術前使用彩色超聲多普勒于外踝上3～7 cm處探測，確定皮瓣旋轉點。測量軟組織缺損面積，留取大于缺損邊緣2 cm左右的標識布樣。

椎管內麻醉下，患者取健側臥位或俯臥位。創面徹底清創后，按點、線、面、弧的原則設計皮瓣，以腘窩中點至外踝與跟腱中點的連線為皮瓣軸線，血管蒂旋轉點位于外踝上5～7 cm處[3]，根據創面缺損情況設計皮瓣，皮瓣兩側緣寬度應大于創面約2 cm，其上界不超過小腿中、上1/3交界處，筋膜蒂寬2～3 cm。在止血帶控制下，于皮瓣兩側沿標志線切開皮膚，在深筋膜淺層尋找腓腸神經及伴行血管、小隱靜脈，保護神經干，于深筋膜與肌膜間向近端分離，并逐步切開皮瓣近端皮膚，同時以細絲線將深筋膜與皮膚縫合固定，防止兩者分離。松開止血帶，觀察皮瓣顏色、血供良好。自筋膜蒂部結扎皮瓣小隱靜脈，以防靜脈血返流。蒂部切開皮膚后，沿淺筋膜層向兩側分離，形成明道，通過明道移位皮瓣覆蓋創面；在手術顯微鏡下縱行剪開腓淺神經外膜，注意勿損傷膜內神經纖維，用顯微縫線將腓腸神經近斷端外膜與腓淺神經開窗后的外膜縫合。腓腸神經近端與腓淺神經呈30°～45°，其斷面應緊貼腓淺神經，神經接合處不應有張力，腓腸神經不應扭曲、折疊。皮緣縫合，皮瓣下放置慶大霉素引流條。供區拉攏縫合并植皮。皮瓣處使用無菌敷料松松包扎，并留一紗布窗便于觀察皮瓣情況。

術后常規給予抗感染、解痙、抗凝等治療，同時加強皮瓣護理，室溫維持在25℃。術后2～3周，開始指導功能鍛煉。

圖1　創面及皮瓣設計

圖2　皮瓣切取

圖3　皮瓣修復

2　結果

本組皮瓣術后完全成活，足跟部軟組織缺損得到覆蓋修復，供區均Ⅰ期愈合。隨訪6～11個月，皮瓣外形、質地良好，耐磨性能好。根據章鳴等[4]綜合評價體系，從血液循環狀態(20分)、修復后踝足外形 (20分)、負重行走功能 (20分)、感覺恢復(20分)、并發癥(20分)5項內容進行評分與等級評定，結果顯示：優22例，良9例，可8例，差1例，優良率為 77.5%（圖 1-3）。

將患者隨機分為2組，觀察組性別：男/女=20/23，年齡（51.82±11.04）歲，病程（4.20±2.18）年。對照組性別：男/女=19/24，年齡（51.97±11.12）歲，病程（4.13±2.25）年。兩組患者具有可比性（P＞0.05）。

3　討論

3.1　手術適應證

腓腸神經營養血管逆行皮瓣屬于局部區域性組織瓣，可用于小腿下1/3、足踝部、前足的組織缺損修復，用于創傷性軟組織缺損，尤其是合并糖尿病軟組織缺損反復潰瘍者。其中，足跟部的軟組織缺損尤其適用。

3.2　皮瓣特點及應用價值

腓腸神經營養血管逆行皮瓣屬于皮神經血管皮瓣，解剖位置恒定，具有豐富的營養血管，不損傷主要血管，可切取的皮瓣面積較大，適宜修復面積較大和距足跟部較遠的軟組織缺損，其結構與鄰近組織相似，且含有感覺神經，和受區的正常神經接合后，皮瓣感覺可很好地恢復[5]。

3.3　手術注意事項

⑴術前采用彩色多普勒超聲判定血管穿支位置，并選擇合適的旋轉方向和旋轉點，逆行皮瓣的旋轉點不得低于外踝上5 cm。皮瓣設計選擇離創面最近、血管最粗的穿支作為皮瓣筋膜血管蒂，以保證術后皮瓣有充足的血運；⑵合理設計皮瓣面積、旋轉點、中軸線、皮瓣轉位弧，術前仔細標記皮瓣部位及大小，切取范圍應較創面大2 cm，避免皮瓣移位后張力縫合，同時避免皮瓣過于松弛，造成組織臃腫和浪費；⑶皮瓣切取時，先解剖穿支血管穿出部位，仔細分離解剖出穿支血管及其筋膜蒂，術中保證逆行皮瓣筋膜蒂寬度≥3 cm，既保證皮瓣動脈血供，也利于其靜脈回流。保護好穿支血管，再逆行切取皮瓣；⑷靜脈回流系統的建立：盡可能多地將皮瓣的知名靜脈多帶入一些，待皮瓣轉移完畢后，尋找受區附近的知名靜脈，與皮瓣靜脈吻合；⑸術中在蒂部結扎小隱靜脈，防止靜脈血液返流[6]，以減少皮瓣的臃腫及水皰的出現。田萬成等[7]的解剖學研究顯示，腓腸神經營養血管蒂島狀皮瓣的靜脈回流主要通過穿支動脈的伴行靜脈，其次通過皮瓣區細小的淺靜脈及其淺深交通支，當灌注壓達到一定數值時，靜脈血可通過深淺靜脈的交通支相互灌流；⑹皮神經的接合：保留皮神經于原位時，使用顯微技術將腓腸神經營養血管逆行皮瓣所攜帶的腓腸神經近斷端與腓淺神經作端側接合(神經外膜開窗)，術后皮瓣均恢復保護性感覺；⑺皮瓣移位術后要加強護理，抗感染、解痙、抗凝治療缺一不可，室內溫度、創面引流、敷料無壓迫，都是影響皮瓣成活的因素。

參考文獻：