阻擋式克氏針治療伴撕脫骨折的錘狀指

張熙南，李瑞華，李津

（1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津醫院 手顯微外科，天津 300211）

骨性錘狀指多由外傷導致末節指骨背側基底撕脫骨折，臨床表現為手指遠側指間關節屈曲，主動伸展受限。目前，臨床上多采用切開復位克氏針固定法、鋼絲抽出法、石黑法等方法治療[1]。但傳統的治療方法會出現撕脫骨塊碎裂、肌腱粘連以及皮膚組織壞死等情況。針對以上問題，2014年3月-2015年12月，我科采用切開復位阻擋式克氏針技術治療伴撕脫骨折的錘狀指17例，取得了滿意的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

1.2　手術方法

患指在指神經阻滯麻醉下，于遠側指間關節背側做“Z”形切口，充分暴露骨折端及伸肌腱止點，被動伸展遠側指間關節于0°～5°位，在確認骨折良好復位后，由指尖沿指骨縱軸穿入一根1.0 mm的克氏針，然后再以第二根克氏針通過指伸肌腱與撕脫骨塊交點處，并與中節指骨背側骨面呈35°～45°鉆入對側骨皮質，兩根克氏針均不超過近側指間關節。于C型臂下確認骨折對位良好，固定牢固后，修整克氏針尾端，縫合皮膚，包扎患指。

圖1　，2　術前正側位片

圖3　，4　術后正側位片

圖5　，6　術后8周外觀

1.3　術后處理

術后近側指間關節屈曲30°～40°鋁板外固定2周。2周后拆除縫線及鋁板外固定，開始主被動功能鍛煉。6周后去除克氏針，加強功能鍛煉。每次隨訪時均拍攝X線片以明確骨折愈合情況，于末次隨訪時采用改良的Crawford功能評定法評估療效。

1.4　療效評估

由于Crawford功能評定法[3]是針對不伴撕脫骨折的錘狀指設計的，因此，我們采用熊革等[10]改良的Crawford功能評定法進行評估。優：DIP關節能充分主動屈伸，且在靜息和活動時均無疼痛，患指與拇指間的捏力相當于健側90%；良：DIP關節能主動屈曲 (屈曲活動范圍大于健側對應指活動范圍85%)，靜息狀態下無疼痛，伸直受限0°～10°，捏力相當于健側75%；可：DIP關節伸直受限10°～25°或存在明顯的屈曲障礙，無持續性疼痛，捏力相當于健側50%；差：DIP關節伸直受限大于25°，存在持續性疼痛，捏力小于健側50%。

2　結果

本組術后骨折愈合良好，遠側指間關節平均活動范圍為75°，未出現傷口及針道感染、指甲畸形、皮膚壞死等并發癥。17例均獲3～10個月隨訪，平均6個月。采用改良的Crawford功能評定法評定：優12例，良3例，可2例，優良率為88.2%（圖1-6）。

3　討論

錘狀指多由外力致使處于伸直位的遠側指間關節突然屈曲，伸肌腱牽拉末節指骨背側基底處的骨質，形成撕脫骨折。生活中可見由各種原因導致的Mallet骨折，有報道球類運動是最常見的運動損傷原因，并且60%的手外傷都涉及到了手指，其中就以Mallet骨折最多見[4]。

目前，臨床上多采用切開復位克氏針固定法、鋼絲抽出法、微型骨錨釘固定法[5-7]、石黑法等多種方法治療。但是切開復位克氏針固定法由于遠側指間關節處于背伸0°～5°位，固定6周左右會出現關節活動度差、關節炎等情況，并且本法僅針對伴撕脫骨塊較大的錘狀指患者。傳統的克氏針固定、鋼絲法會出現鋼絲斷裂，導致固定不牢固，以及指腹部皮膚組織壞死等情況。微型骨錨釘則存在價格昂貴、適應證范圍小等缺陷。盡管王楊劍等[8]對比石黑法、單純骨折切開復位克氏針內固定法和鋼絲抽出法治療效果后得出，三種方法療效相當，石黑法的并發癥更少的結論，并且石黑法在治療伴撕脫骨折的急性閉合性錘狀指畸形時也取得了滿意的療效[9]，但石黑法難以做到防止較大骨塊向背側的旋轉移位[10]。并且有學者認為背側阻擋針的進針角度和位置是手術成敗的關鍵[11]。近年來，有學者采用背伸阻擋加壓克氏針治療骨性錘狀指，利用靠攏兩枚克氏針加壓骨折端，通過這種動力加壓的方式取得了滿意的效果[12]。但Inoue報道，背伸阻擋克氏針法14%的患者背伸受限超過10°[13]。經典的石黑法采用閉合穿針，不能直觀有效地觀察到克氏針的鉆入點及骨折的復位效果，有時需反復穿針易導致骨塊碎裂，肌腱及關節面的損傷，操作難度大。同時由于術者需長時間處于X線輻射下，對身體易造成損傷。

本法的優點：⑴有效解決了閉合穿針復位不準確，容易發生旋轉移位等缺陷。⑵手術創傷小，有效的保護了肌腱的完整性，有利于撕脫骨塊的固定牢固[14]。⑶避免了術者的輻射暴露，且切口位于指橫紋處，對外觀影響較小。⑷術后僅需鋁板外固定，對患者術后的生活影響較小。

綜上，筆者認為對于伴有撕脫骨折的錘狀指，可采用切開復位阻擋式克氏針技術治療，具有操作簡單、療效確切、并發癥少等優點，是一種值得臨床推廣應用的方法。

參考文獻：