接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損

張杰，李津，李瑞華

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津醫(yī)院 手顯微外科，天津 300211）

拇指指腹皮膚軟組織缺損是手外科常見(jiàn)損傷。修復(fù)拇指指腹不僅要有良好的外形和耐磨性，還要有良好的感覺(jué)。對(duì)患者日常生活及能否重新回到工作崗位至關(guān)重要。近年來(lái)修復(fù)拇指指腹缺損的方法較多，如指?jìng)?cè)方島狀皮瓣、第1趾蹼皮瓣游離移植、改良拇指橈背側(cè)島狀皮瓣、同指橈側(cè)指動(dòng)脈關(guān)節(jié)皮支為蒂島狀皮瓣[1-4]。第1掌背動(dòng)脈皮瓣由Foucher1979年首次報(bào)道[5-7]，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其適用于拇指軟組織缺損。但在臨床中第1掌背動(dòng)脈的起始部位、走行及分布存在不同程度的變異，即使按照筋膜血管蒂的切取方法操作，仍易受到損傷。皮瓣雖然成活，但成活過(guò)程類似靜脈瓣，甚至出現(xiàn)色素沉著[8]。2014年7月-2015年8月，我科采用經(jīng)多普勒血流探測(cè)儀探查動(dòng)脈起始、走行及分布后行接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損13例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡17～38歲，平均29.5歲。損傷原因：沖壓傷5例，電鋸傷7例，重物砸傷1例。皮瓣切取面積：2.4 cm×3.2 cm～3.5 cm×4.8 cm。

1.2　手術(shù)方法

患手清潔干凈后，多普勒血流探測(cè)儀探查第1掌背動(dòng)脈的起源、走行及分布，用記號(hào)筆標(biāo)記。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在氣性止血帶下行拇指清創(chuàng)，伴肌腱損傷及骨折均同期修復(fù)。根據(jù)拇指指腹缺損面積設(shè)計(jì)皮瓣，創(chuàng)面拓取布樣，按照皮瓣設(shè)計(jì)原則，以探查所得動(dòng)脈起始部為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，體表投影為拇長(zhǎng)伸肌腱與第2掌骨橈側(cè)緣交點(diǎn)處，以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至示指近指間關(guān)節(jié)橈側(cè)緣為軸線，然后按照軸點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)及最近點(diǎn)的距離以及缺損的形狀于示指背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣的位置及形狀。皮瓣切取范圍：遠(yuǎn)端不超過(guò)示指近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，并且?guī)в凶銐虻能浗M織做血管床，范圍按照缺損區(qū)與皮瓣區(qū)1:1.2比例切取，深度為背側(cè)骨間肌淺層帶肌膜，分離出第1掌背皮神經(jīng)分支以及拇指神經(jīng)斷端。保留血管走行兩旁2.0 cm深筋膜及骨間肌肌膜，將肌膜、深筋膜、血管神經(jīng)一同置于皮瓣及蒂內(nèi)。注意避免血管蒂在皮下隧道內(nèi)受壓或扭轉(zhuǎn)而影響血供。在拇指創(chuàng)面與筋膜蒂處建一較寬的皮下隧道，將皮瓣引至拇指創(chuàng)面處。使用顯微鏡及顯微器械將筋膜蒂的神經(jīng)束切斷，局部固定皮瓣及受區(qū)，運(yùn)用顯微技術(shù)無(wú)張力將第1掌背皮神經(jīng)分支與拇指掌側(cè)指神經(jīng)接合，如無(wú)條件接合掌側(cè)指神經(jīng)，則與指背側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行接合，縫合皮瓣后觀察血運(yùn)，適當(dāng)松解縫線，以局部不蒼白為度。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，打包固定，無(wú)菌包扎。

術(shù)后臥床1周，烤燈照射保暖，抗痙攣、抗炎、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療。術(shù)后2周開(kāi)始主動(dòng)功能活動(dòng)及神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練。

圖1　皮瓣切取

圖2　術(shù)后5個(gè)月隨訪

2　結(jié)果

本組13例皮瓣和植皮均成活，Ⅰ期愈合。隨訪9例，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均6.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，皮瓣血供、皮膚質(zhì)地及彈性、外觀均良好。皮瓣感覺(jué)恢復(fù)達(dá)S3+7例，S3 1例，S2 1例。皮膚感覺(jué)定位為拇指感覺(jué)，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為3～5 mm，平均4.3 mm。拇指對(duì)掌、對(duì)指功能正常，虎口區(qū)未發(fā)生攣縮。供區(qū)示指掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常；受區(qū)拇指屈伸收展等功能良好，外形美觀，接近正常皮膚，無(wú)色素沉著。

典型病例：患者 男，35歲，因右拇指機(jī)器傷1 h急診入院。右拇指指腹皮膚軟組織缺損伴骨外露。清創(chuàng)術(shù)后設(shè)計(jì)并切取接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣，皮瓣面積：2.9 cm×3.3 cm，暴露、游離并標(biāo)記橈神經(jīng)淺支分支。接合神經(jīng)，縫合皮瓣。右示指取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，打包固定。術(shù)后5個(gè)月，皮瓣成活，外形美觀（圖 1，2）。

3　討論

3.1　解剖學(xué)特點(diǎn)

1992年Bertelli等[9]首先報(bào)道了拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和尺神經(jīng)腕背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)，且臨床應(yīng)用取得了較好療效。手背的皮膚感覺(jué)由橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)腕背支分支支配，橈神經(jīng)淺支的外側(cè)支又分為拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)、拇指尺背側(cè)皮神經(jīng)和第1掌背側(cè)皮神經(jīng)。第1掌背側(cè)皮神經(jīng)與拇指皮神經(jīng)同為橈神經(jīng)在手部的分支，直徑相當(dāng)，經(jīng)修整斷端后可直接縫合，可能是術(shù)后皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)良好的原因之一。王培等[10]報(bào)道的42例福爾馬林固定的成人上肢標(biāo)本中，36例橈神經(jīng)淺支距橈骨莖突 (8.33±1.16)cm處自肱橈肌深層淺出，沿肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌之間于皮下前行，在橈骨莖突近端(4.58±1.06)cm處分為內(nèi)、外側(cè)支，外側(cè)支在橈骨莖突掌側(cè)面前行至拇指橈背側(cè)成為拇指的感覺(jué)神經(jīng)，內(nèi)側(cè)支則在橈骨莖突的近側(cè)段繞向背側(cè)，于橈骨莖突遠(yuǎn)側(cè) (1.32±0.26)cm處1，2掌骨中段水平分為第1，2掌背皮神經(jīng)，進(jìn)而成為手背橈側(cè)半的感覺(jué)神經(jīng)。鐘世鎮(zhèn)等[11]報(bào)道第1掌背動(dòng)脈是皮瓣的軸心血管，起始不恒定，約70%第1掌背動(dòng)脈起自橈動(dòng)脈的鼻煙窩段，平均外徑0.8 mm，起點(diǎn)的體表投影為拇長(zhǎng)伸肌腱與第2掌骨橈側(cè)緣的交叉點(diǎn)；另有30%第1掌背動(dòng)脈起自拇主要?jiǎng)用}，此時(shí)的起始部即偏向橈側(cè)半。使用多普勒超聲儀可以明確第1掌背動(dòng)脈的起源，為皮瓣定位旋轉(zhuǎn)點(diǎn)提供了客觀依據(jù)，使得該皮瓣相對(duì)安全。

3.2　接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣特點(diǎn)

第1掌背動(dòng)脈皮瓣具有就近取材、操作簡(jiǎn)便、皮瓣厚薄質(zhì)地與受區(qū)相近，以及皮瓣本身帶有感覺(jué)神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)。該皮瓣的不足之處是，帶神經(jīng)血管蒂島狀皮瓣的主要問(wèn)題是神經(jīng)異位感覺(jué)現(xiàn)象和表皮感覺(jué)的再適應(yīng)[12]。大腦皮質(zhì)識(shí)別感覺(jué)定位需調(diào)整皮瓣的感覺(jué)從示指到拇指。此過(guò)程需要兩年左右完成[13]，皮瓣重獲的感覺(jué)支配完全轉(zhuǎn)換為拇指的神經(jīng)，避免了定位錯(cuò)覺(jué)的缺陷。

3.3　接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴就近取材、操作簡(jiǎn)單、易成活；⑵皮瓣厚薄質(zhì)地與受區(qū)接近；⑶皮瓣本身攜帶至少一支橈神經(jīng)淺支分支，且接合拇指外側(cè)橈神經(jīng)可更大限度地增強(qiáng)拇指指腹感覺(jué)，降低患者傷殘率，更好地改善患者的身心健康；⑷使用顯微技術(shù)而不需昂貴的顯微外科設(shè)備，可以在廣大基層醫(yī)院推廣使用。

缺點(diǎn)：⑴該部位皮瓣面積有限，且血管蒂長(zhǎng)度也有一定限制[14]；⑵損傷了拇指背側(cè)橈神經(jīng)，對(duì)拇指背側(cè)相應(yīng)皮膚的感覺(jué)有一定影響[15]。

3.4　接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣臨床意義

拇指指腹皮膚軟組織缺損修復(fù)的目的是保留長(zhǎng)度和功能重建[16]。本組13例拇指末節(jié)指骨全長(zhǎng)均得到保護(hù)，無(wú)短縮。隨訪9例，未出現(xiàn)因皮瓣蒂部不足造成的皮瓣壞死及虎口區(qū)攣縮，拇指屈伸收展等功能無(wú)影響。因此接合神經(jīng)的第1掌背動(dòng)脈皮瓣是修復(fù)拇指指腹缺損一種較為理想的方法，適宜推廣。