逆行法再植離斷趾體會

齊偉亞，袁建君，鄭大偉，張旭陽，石榮劍，壽奎水

（1.徐州仁慈醫院 手足顯微外科，江蘇 徐州 221004；2.中國人民解放軍第3醫院，陜西 寶雞 721006）

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組7例，均為男性；年齡18～44歲，平均31歲。按康慶林斷分型標準：Ⅰ型即跖趾關節部位離斷2例，Ⅱ型即近節離斷3例，Ⅲ型即趾間關節離斷2例。致傷原因：電鋸傷3例，壓砸傷3例，機器絞傷1例。離斷至手術時間：2.0～4.5 h，平均3.36 h。吻合動靜脈比例：1例為1:1；3例為1:2；3例為2:3。

1.2　手術方法

硬膜外麻醉下仰臥位清創，患肢屈髖、屈膝，使患足平放手術臺并作患肢固定。助手位于腓側，術者在脛側，在10倍顯微鏡下游離斷端的趾動脈及趾神經，如脛側趾動脈條件差可放棄，保留腓側，修剪血管至管壁光滑，備用。根據游離血管、神經束長度確定修整骨折端，1.2 mm克氏針固定斷趾，骨折端對位后將克氏針向骨折近端電鉆打入1.0 cm左右，C型臂X線機透視對位對線良好后將克氏針退出至骨折遠端，縫合跖側皮膚，Kessler法修復屈肌腱。此時在骨折端重新分離的空間內，在10倍顯微鏡下吻合雙側趾動脈及趾神經，脛側趾動脈如果放棄應積極探查趾背動脈，保護好吻合的血管神經束，將外露的克氏針直接插入骨折近端的原釘道內，電鉆打入3.0～4.0 cm。“∞”縫合法修復伸肌腱，10倍顯微鏡下吻合趾背靜脈，縫合皮膚。術后患足及小腿置抬高墊，高于心臟15.0～20.0 cm，予以“三抗”治療；術后2周予以神經營養藥物甲鈷胺或神經生長因子治療；術后4周佩戴支具下床練習走路；6～8周根據骨折愈合情況拔除克氏針。

2　結果

圖1　，2　術前情況

圖3　，4　術后隨訪

圖5　，6　術后X線正側位片

3　討論

3.1　以往足趾離斷再植的術式

以往人們認為足趾對足的影響較小，當足趾離斷時往往不予再植。但正常人體重50%的力作用在腳跟，25%作用于趾，對防止滑倒、增強行走的穩定性、輔助足的推進與彈跳作用尤為重要。因此趾離斷應盡量再植，通常再植的方法有順行法、逆行法。順行法再植斷趾，要多次變更屈髖、屈膝體位[2]，因體位不便，趾跖側的各種組織暴露修復困難，而且手術時間較長，改用逆行法再植較為方便、快捷[3]。傳統的逆行法再植吻接順序為趾底皮膚-趾底皮下靜脈-趾神經-趾動脈-屈肌腱-單根克氏針固定趾骨-伸肌腱-趾背動脈-趾背皮下靜脈-雙側及趾背皮膚[4]。也有足部不全離斷再植報道逆行法：跖底皮膚-跖底屈肌腱-跖底神經-跖底動脈-單根克氏針固定跖骨-跖背伸肌腱-跖背靜脈-兩側及背側皮膚[5]。

3.2　本術式改良內固定的優缺點

我們在術中發現，趾動脈、神經吻接后，再行骨骼內固定，在打入克氏針時容易牽拉吻接好的血管神經，我們早期有一例因克氏針偏斜，在重新打入克氏針時因足趾旋轉，導致趾動脈及趾神經牽拉，吻合口撕裂，再次重新吻接，所以我們做了改良。先臨時固定患趾骨骼，術中要吻合跖側皮膚及屈肌腱時，將克氏針近端1.0 cm左右退出至骨折端，這樣在吻合趾動脈及神經后將克氏針再直接插入骨折端原釘道固定，優點有兩處：⑴縫合跖側皮膚及屈肌腱固定患趾后，將斷趾骨折端的克氏針順原來釘道插入骨折近端，因對位臨時固定時透視良好，僅需順釘道打入即可，一方面保證了骨折端的位置，另一方面避免了血管神經束的損傷；⑵骨折臨時固定對位良好后克氏針退出至骨折遠端，這樣給予了吻接血管、神經的空間，方便了術者的顯微操作，而且在吻合血管后順釘道插入固定再電鉆打入，避免了骨折固定時滑釘造成的血管神經束的絞傷，導致再植失敗。本術式內固定的缺點：反復克氏針固定，使斷趾骨骼穩定性不夠，骨折遠端容易松動。

3.3　手術注意事項

⑴體位的調整，采取屈髖、屈膝位，使患足能平放于固定板，并屈膝加固于手術床兩側，避免再植時需助手把持患腿。由于趾與其他趾并攏，不能像手指可分開比較大的角度，我們用橡皮條將余趾固定，盡量給趾留下較多的操作空間，術者位于脛側，助手位于腓側，這樣方便了術者吻接血管神經時靈活操作；⑵再植時修復雙側趾動脈ffff7b趾脛側挫傷重，無法修復時可放棄，盡量修復ffff7a趾腓側趾動脈ffff79趾腓側因傷情也無法吻合時，可游離趾背動脈與遠端腓側趾動脈交叉吻合，或切取部分趾背動脈移植腓側趾動脈，如ffff78趾挫傷重伴缺損，必要時可切取第2趾脛側趾動脈移位修復ffff77趾腓側趾動脈[6]；⑶斷趾多為鈍性傷，離斷指體斷面的損傷重，趾神經多挫傷，術中修剪直至正常的神經束，軸突與軸突相對，外膜法對稱縫合三針，術后應用甲鈷胺及神經生長因子，術后隨訪神經恢復滿意，未發現神經營養不良。本組中1例因冬天嚴寒ffff76趾感覺恢復差，最終因凍瘡后感染壞死而截趾。

參考文獻：