經皮克氏針交叉固定治療近中節指骨骨折

王自方，明立功，王新德，孟維娜，李洋洋，周國浩，栗貢策

（河南省滑縣新區醫院 手外顯微外科，河南 滑縣 456400）

手是人類的第二雙眼睛，手功能的好壞將直接影響人們的生活質量。隨著手工業機械化的發展，指骨骨折越來越多，目前臨床有多種治療方法[1-5]，克氏針內固定是目前臨床常用的治療方法之一。2008年1月-2014年7月，我們采用在手提式X線機監視下閉合復位，經皮順行或逆行穿入直徑0.8～1.2 mm克氏針交叉固定治療近、中節指骨骨折231例252處，取得滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組231例252處，男158例170處，女73例82處，其中粉碎性骨折68處；年齡14～75歲，平均42.7歲。致傷原因：機器傷82例89處；重物砸傷63例69處；擠壓傷45例48處；車禍傷22例27處；絞傷10例10處；打傷9例9處。損傷部位：拇指近節指骨骨折18處，其余近節指骨骨折120處，中節指骨骨折114處。所有病例均為新鮮閉合性骨折。均于入院后1～2 d手術。

1.2　手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉或指神經阻滯麻醉，患者仰臥于手術臺上。常規皮膚消毒鋪巾，患肢外展，在手提式X線機監視下閉合手法復位滿意后，經皮順行從指骨基底部伸肌腱兩側（適用于指骨頸骨折）或逆行從指骨兩側髁部（適用于指骨干和指骨基底部骨折）分別穿入兩枚直徑0.8～1.2 mm克氏針交叉固定治療近節、中節指骨骨折，指骨干螺旋形骨折、斜形骨折及縱行劈裂骨折加一枚橫行克氏針固定，再次透視證實骨折端對位對線良好，克氏針固定牢固后，針尾剪斷折彎，留于皮外，一處骨折手術時間為5～8 min(圖1-4)。

1.3　術后處理

圍手術期預防性應用抗生素1 d，術后針孔用碘伏或75%酒精消毒，無需石膏外固定，抬高患肢，術后即可行患指被動屈伸指間關節及掌指關節功能鍛煉，術后48 h內局部冰敷，48 h后采用活血化瘀中藥液局部涂擦，在健側手指保護下主動伸屈活動患指指間關節和掌指關節，3～6周后攝X線片明確骨折愈合后拔除克氏針。針孔愈合后，行活血化瘀中藥浸泡熏洗治療，并指導患者加強患指主動屈伸功能鍛煉。

圖1　術前X線片

圖2　術后X線片

圖3　，4　術后伸屈功能

2　結果

術后226例246處獲得隨訪，5例6處失訪，隨訪時間為6～18個月，平均11個月。術后8例10處發生針道感染，5例5處出現克氏針松動，無克氏針斷裂。2例2處骨延遲愈合，3例4處骨不愈合，余骨折均Ⅰ期愈合，時間為3～8周。關節活動功能良好，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能手指總主動活動度（TAM）系統評定法[6]評定手指功能：優197處，良36處，可9處，差4處，優良率達92.4%。

3　討論

3.1　手指近中節指骨的解剖學特點

近中節指骨骨折根據部位，分為頭、頸、干和基底骨折四類。中節指骨干中1/3部的掌面，為指淺屈肌腱附著；基底掌側有掌板附著，背側面有指伸肌腱中央束附著。若骨折位于指淺屈肌腱止點遠側，遠側骨折塊由于指伸肌腱中央腱牽拉而背伸，近側骨折塊由指淺屈肌腱牽拉而向掌屈，呈現掌向成角移位。骨折若位于指淺屈肌腱止點近側，近側骨折塊因指伸肌腱中央腱作用多向背伸，遠側骨折塊由于指淺屈肌腱牽拉而掌屈，呈現背向成角移位。近節指骨近側2/3四周均有肌腱包被，近節指骨骨折，近側骨折塊受骨間肌及蚓狀肌牽拉而掌屈，遠側骨折塊因指伸肌腱中央腱牽引而背伸，骨折端凸向掌側，而向掌側成角移位。骨折后本身就容易出現肌腱粘連和運動功能障礙，雖然使用釘板固定更牢固些，但是鋼板放置的位置多在背側或側方，其張力側在掌面，并不具有張力效應。使用鋼板內固定，術中肌腱剝離廣泛，鋼板留在肌腱下方，妨礙肌腱滑動，影響術后肌腱運動，術后肌腱粘連重，康復與治療周期長，鋼板取出后，伸肌腱張力降低，常導致伸展遲滯。有研究顯示，近節指骨每短縮1.0 mm，近側指間關節就有12°的伸展遲滯，每向掌側成角1°就有1.5°的遲滯[7]。根據這些解剖特點，我們認為閉合克氏針內固定較切開復位螺釘鋼板內固定就術后運動和功能恢復來講更好些。

3.2　該方法的適應證及優點

指骨骨折均為高能量直接暴力損傷，多伴有皮膚軟組織的碾挫傷，臨床治療較為棘手，若處理不當將直接影響手部功能。傳統的手法復位石膏、支具外固定，由于固定時間較長，骨折不穩定，易出現骨折短縮和旋轉畸形、關節強直等并發癥。顧玉東[8]指出手部骨折治療應達到以下三點要求：⑴力求解剖復位；⑵輕便、牢固的固定；⑶早期活動和功能鍛煉。目前微型鋼板螺釘已廣泛應用于掌指骨，并且取得了較好的療效[9]。但是，微型鋼板內固定術往往需要切開腱周組織，剝離骨折端，術后存在諸多并發癥，如肌腱粘連、關節僵硬、鋼板外露、螺釘松動、術后手指“鵝頸”畸形等，將影響手指的功能恢復[10,11]。由于鋼板的支撐，二次取出內固定后會出現伸肌腱松弛手指伸直受限。手術方式的選擇既要考慮骨折的穩定性，又要考慮到周圍軟組織對手術的耐受性。手法牽引復位閉合克氏針內固定既恢復了指骨的長度，穩定了骨折，又保護了局部的軟組織，符合BO的治療原則。主要適用指骨頸、指骨干、指骨基底部骨折端不穩定者，指骨頭骨折和關節內骨折不在本治療范圍之內。對于指骨頸骨折我們采取經皮順行從近端向遠端穿針固定；對于指骨干骨折、指骨基底部骨折我們采取逆行從遠端向近端穿針固定。胡洪涌等[12]研究表明治療近節、中節指骨骨折采用交叉克氏針內固定更有利于患指功能恢復。我們認為這種方法具有如下優點：⑴創傷小，閉合復位克氏針內固定不暴露骨折端，不剝離伸肌腱及腱周組織，避免肌腱粘連，不破壞骨折端血運，骨膜保護完整，有利于骨折愈合。交叉固定，使克氏針在髓腔內形成內支架模式，有利于骨折端的穩定；⑵手術操作簡單，容易掌握，手術時間短，在手提式X線機監視下操作，射線量小，大部分患者在門診即可完成手術，降低患者費用；⑶針尾留于皮外，門診即可取出，避免了二次住院手術。但是，這種方法有一定的局限性，對于合并關節內骨折者，常需配合外固定支架及多枚克氏針固定。

3.3　進針方向及注意事項

⑴進針點的選擇：皮膚進針點選擇在關節屈曲45°左右、伸肌腱兩側進針，避免超關節皮膚進入，有利于術后關節的伸屈活動。骨質進針點選擇在指骨基底或指骨髁部兩側偏背側；⑵進針方向應從一側指骨髁部（基底）穿向對側指骨基底（髁部），使克氏針在髓腔內交叉形成內支架模式，有利于骨折端的穩定；⑶避免術后手指旋轉，主要是觀察拇指對掌余4指屈曲時手指指甲是否平行；⑷針尾留于皮外，應定期換藥，防止感染；⑸由于固定克氏針較細，術后早期功能鍛煉應循序漸進，在健側手指的保護下進行。

綜上，經皮克氏針交叉固定手術方法簡單有效，創傷及術中透視輻射量小，費用低廉，二次手術取出方便，骨折愈合快，術后并發癥少，患者痛苦小，快速恢復手功能，是一種較為理想的治療方法。

參考文獻：