不同劑量的氫嗎啡酮用于剖宮產術后鎮痛的臨床探討

赫金鑫，雷波，王雷，賀淑君，郭敏，李玲，左娟北京市海淀婦幼保健院麻醉科，北京　100080

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不同劑量的氫嗎啡酮用于剖宮產術后鎮痛的臨床探討

赫金鑫，雷波，王雷，賀淑君，郭敏，李玲，左娟
北京市海淀婦幼保健院麻醉科，北京100080

［摘要］目的探討硬膜外腔注入不同劑量的氫嗎啡酮復合地佐辛靜脈鎮痛用于剖宮產術后的鎮痛效果和不良反應。方法方便選取2015年4月—2016年1月在該院足月妊娠行剖宮產的初產婦120例隨機分為3組，每組40例?；颊呤中g結束后硬膜外腔注入氫嗎啡酮注射液，3組劑量分別為：Ⅰ組0.1 mg，Ⅱ組0.2 mg，Ⅲ組0.3 mg，所有患者接靜脈鎮痛泵，配方地佐辛25 mg+托烷司瓊2 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL，背景劑量2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間為30 min。分別在術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h進行隨訪，記錄VAS評分，PCA按壓次數和不良反應。結果Ⅱ、Ⅲ組2 h、4 h、6hVAS評分明顯低于Ⅰ組，［（2.0±0.6）分和（2.3±0.7）分比（3.7±0.6）分、（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分比（3.9±0.4分）、（2.4± 0.6）分和（2.3±0.4）分比（3.7±0.6）分］；同時Ⅰ組觀察到PCA的按壓次數明顯高于其他兩組［（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次］，差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅱ組與Ⅲ組2h、4h、6hVAS評分無明顯差異無統計學意義（P＞0.05）。惡心嘔吐和皮膚瘙癢觀察到的例數Ⅲ組高于Ⅰ、Ⅱ組。結論硬膜外注入0.2mg氫嗎啡酮復合地佐辛靜脈鎮痛提供完善的鎮痛的同時，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率低。

［關鍵詞］氫嗎啡酮；初產婦；不同劑量：剖宮產

剖宮產術后疼痛對母嬰帶來的影響越來越引起人們的重視，術后鎮痛要求效果確切，對母嬰影響小，副作用少。氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，其起效快，鎮痛效能強，副作用少，代謝產物無活性等特點被廣泛的用于術后鎮痛［1-2］，但是臨床中氫嗎啡酮不同劑量使用的討論少見報道，此實驗方便選取了2015年4月—2016年1月120例在該院行剖宮產術后要求鎮痛的初產婦，給予硬膜外腔氫嗎啡酮聯合靜脈地佐辛鎮痛，旨在討論不同劑量的氫嗎啡酮的鎮痛效果和不良反應，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取2015年4月—2016年1月在該院行剖宮產要求術后鎮痛的初產婦120例，采用隨機數字法把患者分為3組，每組40例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，孕周為37～41周。手術方式為橫切口子宮下段剖宮產術。所有患者簽署知情同意書，并通過醫院倫理委員會同意。Ⅰ組患者年齡23～33歲，平均（27±2.6）歲，手術指征臀位25例，骨盆出口狹窄12例，初產頭浮3例，平均孕次1.9次；Ⅱ組患者年齡24～32歲，平均（27±2.1）歲，手術指征臀位34例，中骨盆狹窄2例，巨大兒1例，初產頭浮3例，平均孕次1.7次；Ⅲ組患者年齡26～34歲，平均年齡（29±1.9）歲，手術指征臀位35例，臍帶繞頸3周1例，單臍動脈1例，初產頭浮3例，平均孕次1.9次。3組患者一般資料差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。篩選標準：無椎管內穿刺禁忌癥，無長期服用鎮痛、鎮靜藥物，無精神病史，預計手術時間＜1.5 h。

1.2方法

所有患者入室后測監BP，HR，RR，SpO2，開放上肢靜脈通路，選擇L2-3間隙行腰硬聯合麻醉，見腦脊液流出后取1%羅哌卡因1 mL用腦脊液1︰1稀釋后緩慢推注，退出腰麻針后，經硬膜外針向頭側置管3 cm，要求痛覺消失平面到達T6水平。手術結束時，硬膜外腔注入氫嗎啡酮注射液，3組劑量分別為：Ⅰ組0.1 mg，Ⅱ組0.2 mg，Ⅲ組0.3 mg，均用0.9%生理鹽水稀釋到5 mL緩慢推注。拔除硬膜外導管，接入靜脈鎮痛泵。所有靜脈鎮痛泵配方為地佐辛25 mg+托烷司瓊2 mg+0.9%生理鹽水稀釋到100 mL，背景劑量為2 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間為30 min。｛羅哌卡因（AstraZeneca AB，進口商品注冊號H20140763），氫嗎啡酮（批號為1150601），地佐辛（批號為15102014），（批號為515052039）｝

1.3觀察指標

觀察記錄每組病人術后2h、4h、6h、12h、24的疼痛評分，痛覺評分采用視覺模擬評分（VAS），0為無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。不良反應：惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等。病人自控鎮痛（PCA）按壓次數。

1.4統計方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，比較應用t檢驗，計數資料比較采用Χ2檢驗。P＜O.05認為差異有統計學意義。

2　結果

2.1患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2術后2 h、4 h、6 hVAS評分I組高于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.5）.2 h、4 h、6 hVAS評分Ⅱ組和Ⅲ組差異無統計學差異（P＞0.05）。Ⅰ組PCA高于Ⅱ、Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組12 h、24 hVAS評分組間無明顯差異（P＞0.05）。見表1

表1　3組患者各點VAS評分和PCA次數（±s）

表1　3組患者各點VAS評分和PCA次數（±s）

注：與Ⅱ、Ⅲ比*P＜0.05。

組別2 h（分）4 h（分）6 h（分）12 h（分）24 h（分）PCA（次）I組（n=40）II組（n=40）III組（n=40）（3.7±0.6）*2.0±0.6 2.3±0.7 （3.9±0.4）*2.3±0.5 2.5±0.7 （3.7±0.6）*2.4±0.6 2.3±0.4 3.0±0.9 2.9±0.8 2.9±0.7 2.8±0.8 2.6±0.4 2.6±0.8 （3.9±1.5）*1.0±0.9 1.0±1.1

2.33組患者均未出現呼吸抑制

Ⅰ、Ⅱ組無明顯不良反應；Ⅲ組觀察到惡心2例，其中1例嘔吐，皮膚瘙癢1例見表2。

表2　3組24 h不良反應（例）

3　討論

產科術后疼痛主要來源于手術創傷和子宮收縮，劇烈的疼痛引起產婦復雜的生理和心理的改變。產后疼痛存在其特殊性：疼痛刺激交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，下丘腦分泌的升乳激素抑制分子分泌，導致抑制泌乳素的分泌，泌乳減少［3］；產婦可能由于懼怕子宮收縮痛減少新生兒的早接觸和哺乳，進一步影響乳汁的分泌，直接影響新生兒的哺乳次數，所以劇烈的疼痛嚴重影響母嬰生活質量。本實驗旨在討論不同劑量氫嗎啡酮硬膜外聯合地佐辛靜脈泵入用于剖宮產術后在保證良好鎮痛的同時盡量減少對母嬰的不良影響。

氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要作用μ-阿片受體產生鎮痛作用。鹽酸氫嗎啡酮在化學結構上比嗎啡多了一個6-酮基，在7，8位置上變成氫化雙鍵［4］，化學結構的改變使其鎮痛作用是嗎啡的8～10倍，同時脂溶性也是嗎啡的10倍。氫嗎啡酮硬膜外腔注射后因為高脂溶性，可以較快的通過血腦屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受體，起效快速。氫嗎啡酮在肝臟內進行代謝，與葡萄糖醛酸結合，大部分代謝產物為氫嗎啡酮-3葡糖甘酸（H3G）［5］，H3G無生物活性，產生的呼吸道抑制的風險大大減低。有報道認為氫嗎啡酮用于剖宮產術后椎管內鎮痛，體內酒石酸氫可酮的血漿水平很低，在母乳喂養期是可以接受的［6］，術后可盡快哺乳。

地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產生激動作用，對μ受體有部分拮抗作用，其鎮痛作用比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強［7］。地佐辛用于剖宮產術后鎮痛有大量文獻報道，臨床中多與其他阿片類藥物復合應用，協同鎮痛效果的同時還可以充分的發揮弱拮抗μ受體作用，使μ受體激動產生的惡心嘔吐、呼吸抑制等副作用減輕。同時還有文獻認為地佐辛κ受體激動與減輕阿片受體激動引起的皮膚瘙癢有關［8］。

近年提出了多模式鎮痛是術后鎮痛的主要趨勢［9-10］，硬膜外腔氫嗎啡酮復合靜脈地佐辛鎮痛符合多模式鎮痛。氫嗎啡酮鎮痛效能強，單次硬膜外腔注射起效迅速，實現了麻醉與術后鎮痛的平穩過度，充分發揮鎮痛作用，聯合地佐辛靜脈鎮痛，協同鎮痛的同時減少氫嗎啡酮產生的不良反應。

本文試驗結果顯示Ⅰ組VAS評分2 h、4 h、6 h高于Ⅱ、Ⅲ組，分別為2h（3.7±0.6）分比（2.0±0.6）分和（2.3± 0.7）分、4h（3.9±0.4）分比（2.3±0.5）分和（2.5±0.7）分、6h （3.7±0.6）分比（2.4±0.6）分和（2.3±0.4）分。為了達到滿意的鎮痛，PCA的次數也明顯增多（3.9±1.5）次比（1.0±0.9）次和（1.0±1.1）次，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組12 h、24 h組間VAS評分無明顯差異，提示在6小時候后氫嗎啡酮的作用可能消失，但是聯合靜脈鎮痛，為地佐辛達到有效的鎮痛濃度提供了充分的時間，地佐辛靜脈鎮痛進行了有效的銜接。Ⅲ組觀察到2例惡心，其中一例嘔吐，經過靜脈注射托烷司瓊2 mg+地塞米松5 mg后癥狀緩解，其余1例癥狀輕微，未行處理；觀察到1例皮膚瘙癢，病人可以耐受，未干預自行緩解。使用相同劑量的地佐辛靜脈鎮痛的條件下，胡旭東觀察到惡心嘔吐3例，皮膚瘙癢1例［11］，史玉琴觀察到更高的副作用發生例數，惡心3例，嘔吐1例，皮膚瘙癢3例［12］。與其他文獻相比較，本實驗中觀察到副作用發生率低，認為與聯合不同的阿片類藥物和樣本數量相關。3組均未觀察到呼吸抑制，但是劑量依賴性的副作用仍然降低了患者對鎮痛的滿意度。

綜上所述，筆者認為0.2 mg氫嗎啡酮硬膜外腔注射聯合地佐辛靜脈鎮痛效果確切，惡心嘔吐、皮膚瘙癢等副作用少，用于剖宮產術后安全性高，值得臨床推廣。

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Clinical Observation on Different Doses of Hydromorphone in the Analgesia after Cesarean Section

HE Jin-xin，LEI Bo，WANG Lei，HE Shu-jun，GUO Min，LI Ling，ZUO Juan
Department of Anesthesiology，Haidian Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing，100080 China

［Abstract］Objective To observe the postoperative analgesia effect and adverse reactions of epidural injection of different doses of hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia in the cesarean section. Methods 120 cases of primiparas with full-term pregnancy receiving cesarean section in our hospital from April 2015 to January 2016 were selected and randomly divided into three groups with 40 cases in each，the patients were given epidural injection of hydromorphone at the end of operation，the doses of the groupⅠ，groupⅡand groupⅢwere respectively 0.1mg，0.2mg and 0.3mg，and all patients received intravenous analgesia pump，formula：dezocine 25mg + navoban 2mg + 0.9%saline diluted to 100ml，background dose；2 mL/h，PCA：2 mL，locking time；30 min，and all patients were followed up in postoperative 2 h，4 h，6 h，12 h and 24 h，and the VAS score，PCA pressing times and adverse reactions were recorded. Results The VAS scores at 2h，4h，6h in the groupⅡand groupⅢwere obviously lower than those in the groupⅠ，［（2.0±0.6）marks and （2.3±0.7）marks vs（3.7±0.6）marks，（2.3±0.5）marks and（2.5±0.7）marks vs（3.9±0.4）marks，（2.4±0.6）marks and（2.3±0.4）marks vs（3.7±0.6）marks］，the PCA pressing times in the groupⅠwas obviously higher than that in the other two groups，［（3.9±1.5）times vs（1.0±0.9）times and（1.0±1.1）times］，and the difference had statistical significance，P＜0.05，and there was no obvious difference in the VAS scores at 2h，4h and 6h between the groupⅡand the groupⅢwithout statistical significance，P＞0.05，the case with nausea and vomiting and skin itch in the groupⅢwas more than that in the groupⅠand group Ⅱ. Conclusion Epidural injection of 0.2mg hydromorphone combined with dezocine intravenous analgesia can not only provide perfect analgesia but also has a low incidence rate of adverse reactions including nausea and vomiting and skin itch.

［Key words］Hydromorphone；Primiparas；Different doses；Cesarean section

［中圖分類號］R4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）05（a）-0113-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.13.113

［作者簡介］赫金鑫（1984.12-），女，北京人，本科，住院醫師，研究方向：各種婦產科的麻醉與分娩鎮痛。

收稿日期：（2016-03-05）