腰硬聯合麻醉下卵巢囊腫手術中右美托嘧啶的鎮靜效果探析

楊　艷,朱志東,李衛斌,鐘　偉

(瑞金市婦幼保健院,江西　瑞金　342500)

?

腰硬聯合麻醉下卵巢囊腫手術中右美托嘧啶的鎮靜效果探析

楊艷,朱志東,李衛斌,鐘偉

(瑞金市婦幼保健院,江西瑞金342500)

摘要:目的：探討腰硬聯合麻醉下行卵巢囊腫手術患者，術中使用右美托嘧啶鎮靜的效果。方法：選取我院擇期行卵巢囊腫手術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲，體重45～85 kg，隨機分為兩組，右美托嘧啶組(D)、瑞芬太尼組(R)，每組40例。兩組患者均采用腰硬聯合麻醉，麻醉平面穩定在T8左右。D組患者靜脈注射右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，持續時間為5 min,隨后每小時給藥劑量標準為0.5 μg·kg-1，持續靜脈輸注維持麻醉效果；R組患者采用瑞芬太尼維持麻醉效果，每小時給藥劑量標準為0.1 μg·kg-1，觀察比較兩組患者給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)及術畢(T4)的MAP、HR、腦電雙頻譜指數、Ramsay鎮靜評分及不良反應發生率。結果：D組鎮靜效果明顯優于R組，D組血流動力學比R組更加平穩，D組的BIS值明顯低于R組，D組不良反應率明顯低于R組。結論：腰硬聯合麻醉下卵巢囊腫手術患者，術中使用右美托嘧啶鎮靜，效果確切、可靠，不良反應較少，鎮靜效果顯著。

關鍵詞:腰硬聯合麻醉；卵巢囊腫手術；右美托嘧啶；瑞芬太尼；鎮靜效果

腰硬聯合麻醉是比較適合于卵巢囊腫手術的麻醉方法之一。手術患者在清醒狀態下通常會產生害怕、緊張、惶恐等不良情緒，機體產生相應的應激反應，導致交感-腎上腺髓質系統興奮，引起心悸、憋氣、血壓升高等交感神經活動增強癥狀且疲乏的肌肉工作能力增加從而對手術的進展產生不利影響[1]。右美托嘧啶(dexmedetomidine,Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑,主要作用于中樞及外周神經系統,具有鎮靜、鎮痛、抗交感等作用，同時還降低麻醉劑的用藥劑量，可減少阿片類藥物不良反應[2]。本研究探討右美托嘧啶和瑞芬太尼在腰硬聯合麻醉下卵巢囊腫手術中的應用，比較2種藥物鎮靜效果差異。

1資料與方法

1.1臨床資料經本院倫理委員會批準，患者知情同意，選擇2014年9月～2015年8月行擇期開放式卵巢囊腫手術患者共80例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～50歲，體重45～85 kg，隨機分為兩組，右美托嘧啶組(D)、瑞芬太尼組(R)，每組40例。納入和排除標準：患者無系統性疾病(高血壓、冠心病、甲亢、甲減、糖尿病、血液病、肝腎功能不全及中樞神經系統疾患等)，無椎管內麻醉禁忌癥。

1.2方法術前用藥：安定10 mg、阿托品0.5 mg，術前30 min肌肉注射，入室后監測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻譜指數(BIS)、血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)，開放靜脈通路，在麻醉前半小時快速輸入300～500 mL林格氏液。囑患者側臥，選擇于L2～3間隙穿刺，進入蛛網膜下腔后，注入0.5%布比卡因2～2.4 mL，留置硬膜外導管，術中視情況追加局麻藥物。維持麻醉平面在T8左右，常規面罩吸氧。D組患者靜脈注射右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，持續時間為5 min,隨后每小時給藥劑量標準為0.5 μg·kg-1，持續靜脈輸注維持麻醉效果；R組患者采用瑞芬太尼維持麻醉效果，每小時的給藥劑量標準為0.1 μg·kg-1。記錄給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、30 min(T2)、60 min(T3)及術畢(T4)患者MAP、HR、BIS值、Ramsay鎮靜評分及呻吟、心動過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制等情況。若術中出現低血壓(收縮壓較基礎值降低30%或低于90 mmHg)，則靜脈注射麻黃堿5～10 mg,若出現心動過緩(HR<50次·min-1)，則靜脈注射阿托品0.5 mg；若出現呼吸抑制(血氧飽和度<90%)，則面罩加壓輔助呼吸。手術結束以后患者送往PACU，待其神志清楚，生命體征平穩后送返病房。

1.3療效標準采用Ramsay鎮靜評分方法對鎮靜效果進行評分：1分：患者有不安靜，煩躁的情緒；2分：安靜并能很好的配合工作；3分：患者可以聽從指令但嗜睡；4分：患者處于睡眠狀態但易被喚醒；5分：患者睡眠程度較深，對呼喚反應遲鈍；6分：患者處于深度睡眠，對呼喚無反應。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件行統計學分析，計數資料進行χ2檢驗，組間評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗，不同時間段血流動力學的變化進行重復測量方差分析。兩組不良反應率比較采用卡方檢驗。

2結果

2.1一般資料兩組患者年齡、體重、身高、入室MAP和HR等，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較±s

2.2鎮靜效果兩組鎮靜評分比較，根據Ramsay評分判定不同藥物鎮靜效果，經兩樣本Wilcoxon秩和檢驗，兩組差異有統計學意義(Z=-2.971，P=0.002)，D組鎮靜效果明顯優于R組。見表2。

表2　兩組患者Ramsay鎮靜結果評分比較/N(%)

2.3兩組血流動力學指標變化及BIS值情況經重復測量數據方差分析，D組不同時段內的MAP、HR、BIS變化無統計學意義(F=1.0893，1.0234，1.0128，P=0.289、0.258、0.221，P均>0.05)。R組不同時段內的MAP、HR、BIS變化無統計學意義(F=1.0893，1.0234，1.0128，P=0.289、0.258、0.221，P均>0.05)。兩組在不同時段內的MAP、HR、BIS變化有統計學意義(F交互效應=8.927、10.878、3.267，P=0.001、0.001、0.002，P均<0.05)，D組血流動力學比R組更加平穩，D組的BIS值明顯低于R組。見表3。

2.4兩組不良反應情況比較經卡方檢驗，兩組手術病例呻吟、心動過緩、惡心嘔吐和呼吸抑制發生率差異有統計學意義(χ2=5.54、7.44、4.51、6.81，P=0.019、0.006、0.034、0.009，P均<0.05)，D組不良反應率明顯低于R組，表4。

表3　兩組血流動力學指標變化比較±s

表4　兩組患者中不良反應的比較

3討論

手術對機體是一種刺激，給患者造成一定的精神壓力，從而會牽扯到自主神經反應，不利于手術的順利完成。并且對患者心理留下陰影，造成身心傷害。故術中給予一定的鎮靜至關重要。目前，臨床常用的鎮靜藥物苯二氮卓類、苯巴比妥類或者阿片類藥物可能使患者出現呼吸抑制等不良反應[3]。

瑞芬太尼(remifentanil)是純粹的μ型阿片受體激動劑，注射后起效迅速，其達到血-腦平衡時間約為1 min，可以被組織和血漿中的非特異性酯酶迅速水解，其優點是持續輸注無蓄積，停藥后蘇醒迅速。因其制劑中甘氨酸可損傷神經，故不可用于硬膜外腔注射。瑞芬太尼的鎮痛作用及其不良反應呈劑量依賴性。與多種麻醉藥有協同作用，復合應用時容易導致低血壓和心動過緩。和芬太尼一樣，瑞芬太尼也可導致呼吸抑制、胸壁僵硬、惡心嘔吐等，不良反應隨劑量增加而增多。右美托嘧啶為美托嘧啶的活性右旋異構體，具有鎮靜、抗焦慮、鎮痛等作用，是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，

通過激動性α2腎上腺素能受體(α2∶α1=1 620∶1)而產生鎮靜效果。通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；與脊髓內的α2受體結合產生鎮痛作用時，可導致鎮靜及焦慮緩解。主要作用于中樞及外周神經系統，其鎮靜作用具有“清醒鎮靜”特點，類似于自然睡眠。右美托嘧啶可產生穩定的鎮定和覺醒，處于睡眠狀態患者很容易被醫護人員喚醒并交流，刺激消失后又很快進入睡眠狀態[4]。相比瑞芬太尼，右美托嘧啶一般不會引起呼吸抑制，多項臨床研究證實其對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似[5-7]。該藥消除半衰期為2.3 h,明顯短于可樂定(6～10 h),鎮靜作用時間較短,鎮靜程度可很好的控制,且還能降低麻醉劑的用藥劑量[8]。右美托嘧啶改善手術中血液動力學的穩定性和降低心肌局部缺血的發生率。本研究表明，右美托嘧啶術中鎮靜，效果好于瑞芬太尼，且生命體征維持穩定，不良反應少。

綜上所述，右美托嘧啶鎮靜效果確切，血流動力學穩定，具有易喚醒和不抑制呼吸的優點，用于腰硬聯合麻醉下卵巢囊腫手術鎮靜是安全、可靠及可行的，值得臨床推廣應用。

參考文獻:

[1]廖常莉,阮明華.咪唑安定復合小劑量芬太尼在婦科硬膜外麻醉手術中的應用[J].瀘州醫學院學報,2006,29(2):139-140.

[2]陶佳,顧小萍,彭良玉,等.右美托咪定預先給藥對術后疼痛及瑞芬太尼痛覺過敏的影響[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(10):947-949.

[3]趙若光.右美托咪定用于硬膜聯合麻醉病人術中鎮靜的臨床觀察[J].福建醫藥雜志,2010,32(6):30-32.

[4]彭綿,方偉強,余雪濤,等.右美托咪定在重癥監護病房鎮靜中的臨床應用[J].中國急救醫學,2011,3:197-199.

[5]VENN R M,HELL J,GROUNDS R M,et al.Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive eare[J].Crit Care,2000,4(5):302-308.

[6]TEKIN M,KATI I,TOMAK Y,et al.Effect of dexmedetomidine IV on the duration of spinal anesthesia with prilocaine:A double-blind,prospective study in adult surgical patients[J].Curr Ther Res,2007,68(5):313-324.

[7]BERGESE S D,BENDER S P,MCSWEENEY T D,et al.A comparative study of dexmedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J].J Clin Anesth,2010,22(1):35-40.

[8]梁永新，古妙寧，王世端，等.右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下婦科手術患者鎮靜的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011,27(4)：376-378.

中圖分類號：R617.1

文獻標志碼：A

文章編號：1001-5779(2016)02-0272-03

DOI:10.3969/j.issn.1001-5779.2016.02.036

(收稿日期：2015-08-27)(責任編輯：敖慧斌)