激光導航下的唇裂整復方法

石冰口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

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激光導航下的唇裂整復方法

石冰
口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫院唇腭裂外科（四川大學），成都 610041

[摘要]為了更有效提高唇裂的整復效果，本文介紹了一種借助理想面中線做導航線的唇裂整復方法。結果發現，建立過患者內眥中點的垂線的坐標，不受術區操作的影響。以此建立十字激光投射的坐標點所形成的理想面中線，可重復性高，有助于術者觀察鼻唇精細解剖結構的畸變移位程度，并使術者在術中操作有了組織移位重建的參考標準，從而便于術者積累經驗和提高整復效果，是一種有推廣價值的唇裂整復輔助方法。

[關鍵詞]唇裂；整復；導航

Supported by: National Key Clinical Specialist Construction Programs from National Health and Family Planning Commission of the People’s Republic of China (2011).Correspondence: Shi Bing, E-mail: shibingcn@sina.com.

現代外科技術的標志之一，即是在數字化等導航技術被應用于外科手術之中，其極大地提高了術者對移位組織的精準復位與重建，最大限度地恢復了器官的形態與功能，從而明顯地提高了外科手術的質量和安全。

唇裂整復手術是最常見的頜面外科與整形外科手術之一，因其畸形組織的移位與缺損涉及鼻唇等重要器官的結構，天然解剖結構較多，顧此失彼的情況常有發生，所以對其實施的整復手術方法至今尚未獲得一致的標準，術者的操作技術更是因醫師而異，術后效果較難預測一致是臨床醫生的難點所在[1]。

為了有效地解決這一難題，提高唇裂臨床整復效果，筆者率先在唇裂整復手術中引入導航的理念并建立了操作方法，初步應用后發現，其對加深理解唇裂各解剖結構的畸形特征以及各解剖結構在術中的移位規律，確立手術組織移位標準都起到了重要的參考作用，現結合華西法在單側唇裂整復中的應用加以介紹，希望能激發廣大同行的興趣，探索新的提高唇裂整復效果的輔助方法。

1　導航方法的建立基礎與實施

導航的意義在于指引方向。就外科手術而言就是給術者以操作和解剖部位提供方向，為修復重建正常組織和器官提供輔助保證和基礎。實現這一目標的基礎首先是要建立組織器官修復重建的標準，二是要有達到這種標準的參考平面，在此基礎上，才有可能借助影像和計算機數字技術加以實施。用上述條件來看目前的唇裂整復術，其整復標準就是恢復鼻、唇各精細解剖結構的對稱性，而不隨著術者和術區組織變化而變化的對稱性參考線就是面中線，面中線的可重復重建方法即過內眥間距中點的垂線。換句話說，在術中實時建立顯現面中線的方法，即可達到對唇裂整復手術實施導航的設想[2]。

現代激光電子設備不僅設計制作精巧、價廉，而且可發射各種形狀和粗細的影像射線，既有利于安裝于術者眼睛等裝置上，也可安裝在手術燈等輔助設備上，均便于術者在術中的調節，觀察和修正或引導技術操作。

2　導航在單側唇裂華西法整復中的應用

以單側完全性唇裂華西法3式[3]整復為例介紹如下。

1）建立患者面中線。患者平臥位，用美蘭確定鼻尖最凸點、鼻小柱基部中點、人中切跡角角平分線，如此，連接從鼻尖至鼻小柱基部中點，再到非裂隙側人中嵴與人中切跡角角平分線交點，最后連線至人中切跡，建立單側唇裂患者畸變的面中線（圖1、2）。

圖1　術前面部觀Fig 1　View before surgery

圖2　導航定位Fig 2　Navigation guiding line

2）建立導航坐標點。在患者內眥間距中點，做過該點的垂線，制作十字坐標，將激光十字中心點與內眥十字坐標完全重合。如此激光十字射線在面部坐標建立（圖3）。

3）切口設計。在導航下觀察鼻小柱基部、非裂隙側人中嵴以及唇峰和人中切跡等解剖結構距理想面中線的距離關系，可發現唇裂患者的面中線并非理想面中線的單純傾斜，而是發生彎曲與傾斜共存的改變。手術的目標即是將畸變的面中線恢復到與理想面中線重合（圖4）。為此將由點3向鼻小柱基部所作旋轉切口弧線盡可能朝向非裂隙側人中嵴與鼻小柱交匯處，再由此向下外連線至人中切跡角角平分線與人中嵴的交點，由點3沿裂隙緣在上唇皮膚與紅唇交界線由下至上設計切口線，從而形成非裂隙側上唇切口。在裂隙側紅唇干性黏膜與皮膚交匯點的最上方，或紅唇干性黏膜與上唇皮膚分離處的皮膚緣上定點4，在同側鼻底下方的上唇上定點5，并使點5至點4的距離與點5至皮膚裂隙緣與鼻底水平線交點（點6）的距離之和，等于非裂隙側上唇高度（點2至點7）。

圖3　切口設計Fig 3　Incision design

圖4　口輪匝肌解剖Fig 4　Dissection of the orbicularis peripheralis muscle

4）切開。沿所畫皮膚切口線切開上唇皮膚。

5）口輪匝肌脫套。先行裂隙側口輪匝肌與皮膚和黏膜組織間的脫套解剖，保留鼻翼基部肌肉與皮膚的附著關系，以防術后鼻唇角變淺。水平切斷口輪匝肌在鼻底的附著，水平切斷非裂隙側口輪匝肌在前鼻嵴的附著，并行肌肉的脫套解剖，使口輪匝肌瓣順利旋轉下降（圖5）。用導航檢查兩側鼻翼基部是否對稱（圖6），如果未達到對稱，需拆除后重新在新的部分進針縫合（圖7）。

6）縫合。將裂隙側口輪匝肌上端縫合至前鼻嵴，進而在牽引非裂隙側口輪匝肌瓣旋轉下降的狀態下，行裂隙側口輪匝肌的上斷端與非裂隙側口輪匝肌側邊的縫合（圖8）。再用導航檢查兩側唇峰等是否對稱，必要時需重新調整后縫合，使其盡可能達到對稱（圖9）。

圖5　雙側口輪匝肌解剖Fig 5　Bilateral orbicularis peripheralis muscle

圖6　導航下檢測鼻翼基部對稱性Fig 6　Check the symmetry of nasal alar bases under navigation

圖7　導航下重新調整縫合鼻翼基部Fig 7　Modify the position of the alar base and suture under navigation

圖8　口輪匝肌端對側縫合Fig 8　End-to-lateral suturing of the orbicularis peripheralis muscle

圖9　導航下檢測縫合后唇峰的對稱性Fig 9　Check the symmetry of bilateral labial peaks under navigation　after suturing

7）鼻畸形整復。在兩側鼻穹隆表面的皮膚作弧形切口（類Tajima切口），分離皮膚與鼻翼軟的附著，使鼻尖的皮下組織與兩側鼻軟骨穹窿完全分離，用5個0的PDS2可吸收縫線，從裂隙側鼻前庭進針，穿過鼻穹窿頂，由對側鼻前庭出針，再由同側鼻前庭入針，返回對側鼻前庭出針，在助手用單鉤抬高鼻尖處皮膚的狀態下，收緊縫線，塑形鼻尖形態，同時消除鼻尖處的死腔。仍可用導航檢查縫合后的鼻尖對成性，必要時重新縫合。

8）縫線塑形。在完成所有組織移位縫合后，還可在導航的引導下，對鼻小柱基部、鼻斜坡、鼻孔緣等的形態進行縫合塑形，達到對稱（圖10～13）。

圖10　導航下進行軟組織塑形Fig 10　Navigation guided soft tissue shaping

圖11　縫合后正面照Fig 11　Frontal view after suture

圖12　縫合后仰面照Fig 12　View from below after suture

圖13　術后3 d面部觀Fig 13　View 3 days after surgery

3　導航技術的應用與展望

通過在華西法唇裂整復術中的應用，筆者發現首先對唇裂組織器官畸形的特點加深了具體和細節上的認識，特別是對所有畸形移位結構共同存在的情況有了客觀的比較，對各組織結構移位的程度一目了然。其次是在手術設計中，可以做到有的放矢，例如發現了非裂隙側上唇上的旋轉切口末端點應定于非裂隙側人中嵴與人中切跡角角平分線的交匯點上，這樣最有利于矯正上唇面中線的術前偏離。同時，由該交匯點至鼻小柱基部的轉折切口線越接近非裂隙側人中嵴，越有利于恢復面中線的應有位置。

在重建裂隙側口輪匝肌至前鼻嵴后，可以在導航下觀察即刻完成的縫合部位和角度、矯正上唇解剖標志對稱性的效果，有利于積累術者經驗，提高手術成功率。同時，還可以觀察每一步操作對鼻唇各精細結構的復位效果，包括通過PDS線縫合塑形潛行分離后的鼻小柱和鼻翼基部等軟組織結構的對稱性。

本文是筆者首次報道使用導航技術對唇裂整復術應用的體會，深感導航技術為術者提供的方向標和校準器，每一步操作更具有針對性。目前迫切需要專門開發更加精準和具有針對性的導航儀，并能與計算機連接，實現圖像的實時傳輸，建立數字化的系統，為術者提供修復重建每一解剖結構的數據，將是未來發展唇裂導航技術的重點，以此推動和建立唇裂整復手術的標準化。

[參考文獻]

[1]Shi B, Sommerlad BC.Primary cleft lip and palate repair [M].Hangzhou: Springer Company, 2012:51-76.

[2]石冰, 鄧典智, 劉果生, 等.嬰幼兒唇裂患者頜面的照相方法及其重復性研究[J].華西口腔醫學雜志, 1992, 10(2): 129-132.Shi B, Deng DZ, Liu GS, et al.A study of infant maxillofacial photographic method for cleft lip patients and its repeatability[J].West Chin J Stomatol, 1992, 10(2):129-132.

[3]石冰.單側唇裂的個體化整復[J].國際口腔醫學雜志, 2015, 33(5):497-502.Shi B.Individualized surgical management of unilateral cleft lip repair[J].Int J Stomatol, 2015, 33(5):497-502.

（本文編輯李彩）

Laser navigation guided cleft lip repair

Shi Bing.(State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept.of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Key words]cleft lip;repair;navigation

[Abstract]A new method using the ideal mid-facial line as the navigating reference was introduced to improve the outcome of cleft lip repair.Using the verticle coordinate crossing the middle point of the intercanthus line, surgeons could observe and correct the distortion of the fine structures in labial-nasal area.This laser projecting mid-facial-line navigation was repeatable, while not interfere the operating.In conclusion, generalizing laser navigation is a valuable supplementary for cleft lip repair.

[中圖分類號]R 782.2+1

[文獻標志碼]A [doi]10.7518/hxkq.2016.03.001

[收稿日期]2016-03-01； [修回日期]2016-03-30

[基金項目]衛生計生委國家臨床重點專科項目（2011）

[作者簡介]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com

[通信作者]石冰，教授，博士，E-mail：shibingcn@sina.com