心肌梗死后左心室室壁瘤內血栓形成的危險因素分析

白中樂 馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌

心肌梗死后左心室室壁瘤內血栓形成的危險因素分析

白中樂 馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌

目的 探究心肌梗死后左心室室壁瘤內血栓形成的危險因素。方法 選擇123例經超聲檢查和左心室造影診斷為室壁瘤患者為研究對象，依照其并發附壁血栓情況，將其分成合并附壁血栓組（39例）與非合并附壁血栓組（84例）。使用單因素和多因素比較法，對比2組患者的疾病特征、臨床癥狀和醫學影像結果。結果 檢測出附壁血栓的例數為39例，占總數的31.71%。合并附壁血栓組CKD6例，左側主干病變17例，完全或次全閉塞9例，平均年齡（59.48±4.6）歲；非合并附壁血栓組CKD3例，左側主干病變6例，完全或次全閉塞2例，平均年齡（62.35±11.4）歲。左側主干病變、CKD、完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨立危險因素，在此方面2組患者相關數據間差異有統計學意義（P＜0.05）。上述單因素分析得出差異有統計學意義的變量進行多因素回歸分析，結果證實，CKD、左側主干病變和完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨立危險因素。結論 左側主干病變，CKD，完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨立危險因素，在臨床治療中，應全面預防上述因素對疾病治療造成影響。

心肌梗死；左心室室壁瘤；附壁血栓；危險因素

左心室室壁瘤是心肌梗死（AMI）患者常見的并發癥[1]。相關統計表明，有44%的患者在附壁血栓發生前并沒有明顯征兆，梗死面積越廣，出現附壁血栓的概率也就越大[2]。依附在表面的血栓非常容易發生脫落，引致體循環栓塞。結合實際情況，本研究選擇123例AMI患者為研究對象，對左心室室壁瘤形成后合并附壁血栓形成的危險因素加以探析，意為臨床治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年1月來鄭州大學第一附屬醫院就診的123例經超聲檢查和左心室造影診斷為左心室壁瘤患者為研究對象。其中男91例，女32例。年齡31～86歲，平均年齡（55.3±1.8）歲。所有患者符合AMI臨床診斷標準：心電圖，血清酶檢查和臨床體征方面，符合全國第四屆心血管疾病學術會議中關于AMI的臨床診斷標準。所有受試者無先天性心臟病或畸形史。非合并附壁血栓者84例，合并附壁血栓者39例。

1.2 冠狀動脈病變判定方法 本實驗依照國際章通用的方式（直徑法）對所有受試者的動脈狹窄程度進行測定：冠狀動脈造影血管正常，血管壁無斑塊浸潤，無異常狹窄或狹窄程度在20%以下[3]。左主干病變：冠狀動脈造影證實左主干狹窄程度在50%以上。三支病變：左回旋支，左前降支和右冠狀動脈三支或者重要分支存在50%以上狹窄。室壁瘤：左心室造影提示室腔存在局限性膨出或者擴張，囊袋狀，反向矛盾性運動。本研究使用的心功能分級標準，使用美國心臟病學會的分級方法，將CKD（肌酐指數）定義為：男性肌酐≥133μmol/L，女性肌酐≥124μmol/L.

1.3 統計學方法 本研究使用SPSS20.0專業統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；多元素分析使用Logistic法進行計算，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料對比情況 檢測出附壁血栓的例數為39例，占總數的31.71%，單因素分析結果證實，CKD，左側主干病變，完全或次全閉塞為室壁瘤出現后附壁血栓形成的獨立危險性因素。見表1。

表1 2組臨床資料對比情況[n(%)]

2.2 Logistic多因素回歸分析 將上述單因素分析得出差異有統計學意義的變量進行多因素回歸分析，結果證實，CKD、左側主干病變和完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨立危險因素。見表2。

表2 患者臨床資料Logistic多因素回歸分析

3 討論

室壁瘤為AMI后常見并發癥，有文獻表明，左心室室壁瘤者發生附壁血栓的概率為20%～30%。且尸檢結果證實，因AMI導致死亡的病例中，附壁血栓的概率為30%～40%。前壁存在Q波AMI合并室壁瘤的死亡病例，發生附壁血栓的概率為50%～95%[4]。

在該類型疾病生存患者中，除了術中所見之外，附壁血栓的發生率在50%以上。且內皮受損，血流緩慢和血液凝固性升高為形成血栓的3項必要條件。對于因梗死面積過大而形成的室壁瘤更是如此。在這種情況下，心尖部累及。因為心尖夾角發生變化，進而出現膨隆圓鈍現象[5]，心腔面積也相對變化，二尖瓣在開放時抵達心尖位置的血流速度明顯減緩，加上心梗患者的血液粘稠度較高，進而令局部血流發生凝滯（或者局部形成漩渦流）。前壁急性心梗患者一般合并心內膜受損，上述條件均會造成心尖位置出現血栓。附著在表面的血栓容易發生脫落，進而出現體循環阻塞。外周動脈栓塞為附壁血栓的主要并發癥。AMI患者是否存在這種情況直接影響疾病預后。有臨床實驗證實，急性前壁AMI（合并室壁瘤）出現附壁血栓的概率為5%。尸檢結果證實，發生附壁血栓的概率為30%。所有發生附壁血栓的AMI存活者中，體循環栓塞的發生率約為22%，且一般發生在急性心肌梗死后初期。在患者發病7d左右。因為血栓機化的原因，導致脫落困難，在發病3個月以上的AMI患者中，出現體循環栓塞的概率較小[6]。

本次實驗的相關結果中能夠證實，檢測出附壁血栓的例數為39例，占總數的31.71%，比國內文獻中提及的AMI后附壁血栓概率較大。這種血栓一般發生在心尖位置，且絕大部分患者激發在較大面積前壁中，在本次實驗中有3例患者發生下壁室壁血栓。在本實驗相關結果中能夠證實，左側主干病變、CKD與完全或次全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的危險因素，從附壁血栓的發生者與未發生者情況來看，男性為危險因素，其比例明顯比女性大。出現這種現象的原因可能和AMI男性的發病率比女性高有直接關系，在此其中，發生附壁血栓者的CKD人數明顯比未發生者要多。CKD代表患者可能存在貧血癥狀，有文獻證明貧血是導致心力衰竭的危險因子[7]，同時也是罹患心血管疾病的危險因素。如果患者存在貧血，則會出現外周水腫，血容量提升的情況，進而導致左心室擴張，加重心肌受損程度。附壁血栓的出現和CKD有著非常密切的關系，在發生附壁血栓的患者中，三支主要血管完全或次全閉塞的發生率較高，與非附壁血栓者之間差異有統計學意義（P＜0.05）。證明在以后的急性心肌梗死患者的相關治療中，必須盡可能的實施血管再通，并保證后續治療的連續性，以防止血栓再次形成。

既往文獻證明[8]，高血壓，糖尿病，吸煙，酗酒和家族患病史為導致冠心病發生的危險因素，和未發生附壁血栓組相比，其數據存在統計學意義，證明上述因素在血栓的發生和發展中，有著非常重要的作用。

綜上所述，左側主干病變、CKD、完全和非完全閉塞為AMI后室壁瘤附壁血栓形成的獨立危險因素，在臨床治療中，應全面預防上述因素對疾病治療造成的影響。

[1] 何慧薇,楊志健,魯翔,等.急性心肌梗死后左心室血栓的臨床特征及抗栓治療[J].臨床心血管病雜志,2013,29(10)：735-737.

[2] 鄧根群,鄭曉群.肥厚型心肌病的特殊亞型—合并左心室心尖部室壁瘤[J].心血管病學進展,2014,35(6)：734-736.

[3] 張鳳梅.35例急性ST段抬高心肌梗死急診PCI的近期療效觀察[J].中國現代藥物應用,2014,8(24)：16-17.

[4] 張龍,錢海燕,武德巍,等.穩定性心絞痛合并糖尿病患者的血栓彈力圖檢測結果分析[J].中國循環雜志,2014,29(11)：875-878.

[5] 朱冰冰,程訓民,王璟.急診介入治療高齡急性心肌梗死患者的療效及近期安全性評價[J].醫學研究生學報,2014,27(11)：1172-1175.

[6] 李月平,史冬梅,劉宇揚,等.全血細胞參數對40歲以下ST段抬高心肌梗死的預測價值研究[J].中國全科醫學,2014,17(34)：4070-4074.

[7] 王軍,華琦,李康,等.急性心肌梗死再灌注時機對患者預后的影響[J].中國心血管雜志,2014,19(6)：413-417.

[8] 劉傳芬,任景怡,陳紅.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經皮冠狀動脈介入術后住院期間死亡率的性別差異[J].中國心血管雜志, 2014,19(6)：418-421.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.039

河南 450052 鄭州大學第一附屬醫院心血管內科 （白中樂馬艷秋 陶海龍 秦奮 孟哲 朱記法 李凌）