隨機手培養反饋策略在對ICU輪科醫護人員手衛生執行依從性的影響

鄭靜霞 彭鹿 楊龍珍 黃美燕 吳泰福

隨機手培養反饋策略在對ICU輪科醫護人員手衛生執行依從性的影響

鄭靜霞 彭鹿 楊龍珍 黃美燕 吳泰福

目的 探討隨機手培養反饋策略對ICU輪科醫護人員手衛生執行依從性的影響。方法 2014年1月～2014年4月對輪科醫護人員采用常規入科手衛生教育，2014年5月～2014年8月，在常規入科手衛生教育的基礎上，采用“隨機手培養反饋策略”對輪科醫護人員進行干預，比較干預前后ICU輪科醫護人員手衛生依從性，評價干預措施效果。結果 干預后，輪科醫生的手衛生依從性從20.6%上升到76.6%，輪科護士的依從性從44.6%到88.6%，輪科醫生和護士的手衛生依從性均高于干預前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 ICU采用“隨機手培養反饋策略”,可有效提高醫護人員手衛生依從性。

手衛生；依從性；重癥監護室；醫院感染；監測；醫護人員

重癥醫學科(ICU)是醫院感染發病率最高的科室，同時也是醫院感染控制的重點部門。醫護人員手是病原菌傳播的重要媒介，由醫護人員傳播細菌造成的醫院感染占所有原因的30.0%[1]。有效執行手衛生是預防和控制醫院感染，保障患者和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效、最經濟的措施。有研究顯示，手衛生依從性與ICU醫院感染率、導管相關血流感染率、導尿管相關尿路感染率、呼吸機相關性肺炎感染率[2]間存在負相關[3]。提高手衛生依從性，可有效降低ICU內醫院感染發生率。筆者通過2014年1月～4月調查觀察發現，輪科醫護人員是ICU的特殊醫護人員，在短暫的輪科1～3個月時間內，對ICU的多種消毒隔離措施、嚴格的手衛生制度的認知不夠，導致其成為手衛生依從性較差的人群。因此，2014年5月～8月，本科室采取隨機手培養反饋策略，結合實際情況，制定了一系列手衛生促進措施，提高了ICU輪科醫護人員手衛生依從性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2014年1月～2014年8月，ICU臨床一線輪科醫護人員，包括進修和實習等外來人員，共74名。其中1～4月共35名，其中輪科醫生3名，輪科護士6名，實習醫生10名，實習護士16名；5～8月共39名，其中輪科醫生4名，輪科護士5名，實習醫生14名，實習護士16名。以上納入觀察的輪科醫護人員在專業、年資、學歷差異均無統計學意義。在輪科醫護人員入科的第1天，進行手衛生專題培訓，強調ICU手衛生的重要性、操作規范以及科室手衛生依從性觀察方法。

1.2 手衛生依從性調查 參照WHO2009年版《手衛生技術參考手冊》[2]設計調查表《危重癥手衛生依從性觀察表》進行觀察（見表1），選擇科室醫院感染?？谱o士作為調查員。每周隨機選取半天進行手衛生依從性調查，采用暗訪單盲的現場觀察的方式記錄手衛生執行情況。觀察醫療人員直接接觸病人的操作，一個觀察階段不超過（20±10）min，不同時觀察3個以上醫療人員，調查員記錄每位觀察對象被觀察期間最先出現手衛生指征時的執行情況，記錄在案后立即轉向下1位被觀察者。分別于措施干預前、干預后由同1位調查員采用相同方法進行手衛生依從性調查，獲取數據。若暗訪時引起對方的警覺，則立即終止對其的觀察并轉向下1位觀察對象。每位輪科醫護人員至少觀察3次手衛生執行情況，本次研究共收集225份手衛生依從性觀察表。

1.3 試驗組隨機手培養反饋策略

1.3.1 手培養措施 規定輪科醫護人員在科室輪訓期間進行4次隨機手培養，時機分別為：洗手后、洗手后（復查），任意時間段、任意時間段（復查）。任意時間段可以為查房過程中，走出病室時、電腦操作時、翻閱病歷時等任意接觸患者后所有時間段。每次手培養結果均在第2周的周四早會上公布。本次研究共獲得手培養結果共311份。

1.3.2 評估和反饋 每周四早會將上1周手培養不合格人員的名單及結果公布。不合格人員需要再次做同樣時機的隨機手培養，直到合格為止。多次手培養不合格的人員，要幫助其尋找原因，對手培養的細菌進行篩查，是致病菌還是暫居菌，以此來追溯其不合格的環節是在洗手方法、還是洗手時機的掌握等方面的問題。

1.3.3 獎懲 初次手培養不合格的人員，周四的早會點名并一起尋找不合格的原因，改進后隨機手培養還是不合格的或菌落數特別大的提出口頭批評責令改正，多次不合格的進行細菌培養找出造成不合格的環節繼續改進。所有人員必須洗手后、任意時間的隨機手培養均合格才可合格轉科。

1.3.4 樹立榜樣 每周早會對近期手衛生抽查結果分析，多次培養均合格或無菌生長的人員，可在早會上分享心得，如洗手時力度掌握，哪些容易忽略的手衛生時機等，大家一起學習，發揮榜樣的作用。

1.4 統計學方法 手衛生依從性用手衛生執行率表示，手衛生執行率＝醫護人員實際手衛生執行次數／手衛生指征出現次數×100%。實際手衛生執行次數本文用“HH數”表示，未執行手衛生的次數用“未HH數”表示，兩者合計即為應該進的手衛生次數。手衛生指的是用流動水按照6步洗手法進行洗手或用速干手消毒劑清潔雙手。應用SPSS18.0雙人錄入建立數據庫，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 干預前后不同崗位醫護人員手衛生依從性

表3 干預前后手衛生合格率比較（人次）

表4 手衛生不合格人員例次結果分析

3 討論

ICU的特殊性，院內感染率高；如消毒隔離不嚴，勢必增加感染的機會，甚至造成ICU內感染的流行。這種感染大部分通過醫務人員的手傳播，因此手部清潔已被列為預防醫源性感染的重點措施[3]。洗手是一種最基本、最簡單的有效預防和控制病原體傳播的方法，醫務人員的洗手既是防止醫院感染的重要措施，又是加強自身職業防護的必要手段[4]。而輪科醫護人員是ICU的特殊醫護人員，在短暫的1～3個月時間內，對ICU的多種消毒隔離措施、嚴格的手衛生制度的認知不夠，導致其成為手衛生依從性較差的人群。如能提高ICU輪科醫護人員的手衛生依從性，減少由于輪科人員手衛生不合格對ICU院感造成的影響，則能在很大程度上提高ICU整體手衛生效果，減少院感的發生。

本研究采用的隨機手培養反饋策略，每名醫護人員在科期間需進行4次手培養，因其進行采樣手培養為隨機，保證了手衛生抽查的系統性和隨機性，確保抽查結果的代表性，能最大程度準確反映醫護人員手衛生情況。

表1、2結果顯示，在手衛生依從性方面，實習護士和實習醫生的手衛生依從性在使用隨機手培養反饋法后得到了顯著的提高，這可能與反饋法促進實習同學進一步認識到手衛生的重要性，同時讓每個人意識到手培養結果與自己息息相關。而輪科醫生與輪科護士的統計結果無差異性，可能與納入的樣本量較少有關，下一步可以增加輪科醫生護士的樣本量及觀察時間，得出更加確定的結論。手衛生依從性的時機方面，在接觸患者后及接觸物品后的依從性有顯著性提高，而接觸患者前及無菌操作前、接觸體液后的依從性無顯著性差異。這可能與前者是手衛生依從性的薄弱環節，部分醫護人員對于接觸患者后及接觸物品后的手衛生重視程度不夠有關。而隨機手培養反饋策略因為其的隨機性，增加了輪科醫護人員對于任意時間段的手衛生重視程度，依從性顯著提高。

表3、4中比較了干預前后手培養合格率，可見干預后手培養合格率顯著高于干預前，由于干預措施不僅關注了手衛生的依從性，還對于手衛生的結果進行嚴格的把控，尤其是其獨特的反饋機制，對于不合格的輪科人員，早會的點評起到一定的的警醒作用，同時針對每一個不合格的人員進行原因追溯、分析，找出不合格的原因所在，并持續跟蹤效果，確保100%手培養合格才能出科，這相比只關注提高手衛生依從性，忽略手衛生不合格人員的改進措施的其他研究來說，是一大進步。

在對輪科人員手衛生不合格的原因進行追溯討論時，亦發現了一些其他院感需要改進的方面。如病歷本可能由于手衛生不合格人員的接觸而成為傳播細菌的媒介，科室除定期對病歷本進行消毒液抹拭消毒外，還定期對病歷本表面進行細菌培養，監督其上是否有致病菌等。

手衛生的提高和觀念的轉變是一種漸進的、需要多種措施的實施才能保持依從性的穩定性[5-6]。而提高ICU醫護人員手衛生的依從性更是值得重視。

手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱[7]，手衛生是標準預防的主要內容[8]，因此，手衛生應該成為工作中最重要的一部分。有文獻報道，ICU院內感染要比普通病房高出3～4倍[9]。而，隨機手培養反饋策略不僅能有效提高ICU輪科醫護人員的手衛生依從性，而且其獨特的反饋機制在手衛生不合格人員的原因追溯和持續改進上提供了完善的配套措施，最大程度上提高手衛生依從性，所有出科人員的手衛生依從性達到100%。

[1] 楊惠英,余紅,劉銀梅.手衛生干預對降低重癥監護室醫院感染率的影響[J].中國感染控制雜志，2014,13(10)：612-614.

[2] 馬紹磊,劉松橋,黃麗麗,等.加強手衛生對呼吸機相關性肺炎發病率影響的薈萃分析[J].中華危重病急救醫學，2014,26（5）：304-308.

[3] 劉曉聰，葛振香.提高NICU工作人員手衛生依從性的方法探討[J].廣東醫學，2010,31（12）：1633-1635.

[4] 刑紅霞，張紅英，武建英，等.醫務人員手衛生現狀與管理[J]中華醫院感染學雜志，2008，18(10)：1407.

[5] Ruef C.Tuming hand hygiene into a habit：the need is obvious[J] Infection，2010，38(5)：347.

[6] 王華，朱曉玲.綜合干預措施對艋床工勤人員洗手依從性的影響[J].護理與康復，2011，10(11)：933-935.

[7] 譚琳玲,李亞潔,李瑛.將感染控制在“手”中：手部衛生與醫院感染[J].中國衛生事業管理,2005,25(7)：398-399.

[8] 徐麗華，錢培芬.重癥護理學[M].北京：人民衛生出版社，2008：30.

[9] CorreiaM,Sim ao C,Lito LM,et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit[J].Acta Médica Portuguesa,1997,10(6-7)：463-468.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.066

廣東 510370 廣東省中醫院芳村重癥醫學科 （鄭靜霞 彭鹿楊龍珍 黃美燕 吳泰福）