輸尿管軟鏡下應用尿管支撐器行尿道會師術治療后尿道斷裂分析

徐景鵬

輸尿管軟鏡下應用尿管支撐器行尿道會師術治療后尿道斷裂分析

徐景鵬

目的 探討自制尿管支撐器聯合輸尿管軟鏡行尿道會師術治療后尿道斷裂的臨床療效。方法 將31例患者隨機分為觀察組與對照組，觀察組16例應用自制尿管支撐器聯合輸尿管軟鏡行尿道會師術治療，對照組15例采用傳統開放手術，總結分析臨床資料。結果 2組術后并發癥比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 在輸尿管軟鏡直視下應用自制尿管支撐器對后尿道斷裂患者行會師術操作簡單，創傷小，術后恢復快，是一種安全有高效的方法。

輸尿管軟鏡；尿道會師術；尿道斷裂

隨著交通事故等意外傷害發生的日漸頻繁,后尿道損傷患者也日漸增多。后尿道損傷往往伴隨著骨盆骨折的發生而發生，處理較為復雜。具統計，后尿道損傷多見于青壯年男性，90%以上是骨盆骨折等閉合性損傷引起，早期處理是否恰當，對治療效果具有決定性影響[1]。鑒于患者多為青壯年男性，尋找簡單、有效的處理方法，最大程度避免術后并發癥發生，一直是泌尿外科醫師努力的方向。隨著腔內泌尿外科技術的發展，內鏡窺視下尿道內會師術置入導尿管為治療后尿道斷裂提供了新的手術方式，并被廣泛應用，但具體手術方式不一。在總結他人經驗的基礎上，山東省蘭陵縣人民醫院自2012年1月以來，借助于自制尿管支撐器聯合輸尿管軟鏡行尿道會師治療外傷性后尿道斷裂，取得滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年1月山東省蘭陵縣人民醫院收治的31例男性患者，所以患者均滿足以下條件：（1）盆腔CT證實均有不同程度的骨盆骨折，并不能自主排尿、尿道口滴血、尿潴留，會陰部腫脹、淤血。（2）行導尿失敗。（3）排除膀胱破裂、腹內臟器損傷，并糾正休克。隨機分為觀察組與對照組。觀察組16例，年齡19～45歲，平均年齡(30.2±3.36)歲。損傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例。對照組15例，年齡18～44歲，平均年齡(30.1±3.78)歲。損傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷6例。2組患者一般資料差異無統計學意義，具有可比性。所選患者均在傷后8 h內手術，因為此階段組織彈性好，血運良好，此期手術可最大程度避免因疤痕攣縮對會陰部血管、神經壓迫造成性功能障礙；同時術中可清除血腫，避免因開放手術導致的醫源性損傷，降低了術后感染及尿道狹窄的程度[2]。

1.2 手術方法 常規給予抗休克、抗感染治療的同時，積極術前準備。目前國內外認為對尿道斷裂傷以急診處理較好，能獲得較好的治療效果[3]。對照組采取傳統開放手術行尿道會師術。觀察組準備Storz FLEX-X 2雙向270°彎曲內鏡、自制尿道支撐器（由韌度較好粗且直的鋼絲制成，直徑同F 7輸尿管導管相當，以能自由進出F 16導尿管管腔為宜，頭部略彎曲，彎曲弧度同尿道探子弧度并可根據具體病情適當調節）、經皮腎穿刺針和筋膜擴張鞘器、攝像系統和灌注泵裝置、三腔氣囊尿管等。患者取平臥位，對雙腿分開角度不做特殊要求，0°～60°均可，以不加重骨折損傷為宜。行恥骨上經皮膀胱穿刺造瘺。手術部位消毒后貼袋式護皮膜，B超定位下避開腹膜，盡量取膀胱較高位置為穿刺點，鹽酸利多卡因局麻成功后，穿刺針垂直進入膀胱，見有尿液流出后經穿刺針置入斑馬導絲；延穿刺點切開皮膚約1 cm，先用血管鉗撐開切口處皮下及脂肪組織，再用筋膜擴張鞘器逐步擴張至F 18外鞘，輸尿管軟鏡經筋膜擴張鞘器進入膀胱。清除膀胱內血凝塊后，找到尿道內口，輸尿管軟鏡自尿道內口進入尿道至尿道斷端處，由助手固定。術者用20 mL注射器抽取無菌石蠟油10 mL+5%鹽酸利多卡因10 mL注入尿道后，將自制尿道支撐器插入F 18三腔氣囊尿管管腔，輕柔地將尿管插入尿道直至遇到阻力處。適當增大沖洗液壓力及流量，沖洗血凝快，直視下找到尿管，推動尿道支撐器將導尿管置入膀胱，向氣囊內注無菌注射用水30～40 mL，抽出尿道支撐器，向外適當牽拉導尿管。退出輸尿管軟鏡，拔除筋膜擴張鞘，包扎膀胱造瘺口。

術后以約0.5 kg重量與軀體縱軸成45°作尿管持續牽引，以利于斷端對攏愈合[4]。牽引時間為1周。導尿管一般留置8周。

1.3 統計學方法 對數據庫的錄入及統計分析均通過SPSS 16.0軟件實現。計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗;P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組所有16例全部手術成功，手術時間12～18 min。術后隨訪1年，尿管拔除后12例患者排尿通暢，2例因尿線變細行2～6次尿道擴張后痊愈，1例反復出現尿道狹窄于6個月后行內鏡下尿道瘢痕切除術，術后恢復良好。1例失訪。隨訪患者術后均未出現尿失禁及性功能障礙。對照組手術時間55～70 min。術后隨訪1年，尿管拔除后9例患者排尿通暢，4例因尿線變細行2～6次尿道擴張后痊愈，2例反復出現尿道狹窄于6個月后行內鏡下尿道瘢痕切除術，術后恢復良好，3例出現性功能障礙。2組術后并發癥比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組術后并發癥比較(n)

3 討論

傳統手術治療骨盆骨折合并后尿道斷裂，需經膀胱切口，且在尿道反復置管，造成了不必要的醫源性損傷。該術式不經尿道外口進鏡，避免了因截石位造成骨盆損傷進一步加重，輔助袋式護皮膜，可將沖洗液引流至廢液桶中，便利了操作。術后隨訪顯示與開放手術比較，療效相當[5]。它具有以下優點：（1）視野在尿道近端，解決了從尿道遠端進鏡，找不到近端的問題，提高了成功率；（2）輸尿管軟鏡代替硬鏡，可調節視野方向，便于尋找尿道斷端；（3）局麻下進行，簡單易行，降低手術風險；（4）采用尿道支撐器，便于控制導尿管方向，有利于尿管快速、準確經過尿道兩側斷端；（5）經膀胱造瘺口置入軟鏡，可獲得較大操作空間，便于引流，減少了因水吸收導致的組織損傷及術后并發癥。

對于病情嚴重，休克未能糾正者，不宜進行此項手術。可行恥骨上膀胱穿刺造瘺，二期手術治療后尿道斷裂。在具體操作中，應考慮到骨盆骨折合并后尿道損傷中約有65%是完全性斷裂傷，斷端一般向后、后上方移位，診斷性導尿往往加重斷端移位及出血。可輕輕擺動尿道支撐器，在尿道支撐器引導下向12點方向尋找。必要時可借助直腸指檢協助尋找尿道斷端[6]。

因后尿道斷裂多見于青壯年男性，對術后效果要求較高，對于該類患者，治療應力求簡單、有效，并兼顧后續治療及合并癥的處理。借助于輸尿管軟鏡及尿管支撐器采取微創方法留置尿管，可早期恢復尿道連續性，避免因開放手術造成神經進一步損傷，減少因斷端分離、錯位、瘢痕形成等原因所致的尿道狹窄等并發癥。該組所有患者術后隨訪1年，均無膿腫形成，無假道，無尿瘺、無尿失禁及性功能障礙，達到了微創治療及減少術后并發癥的目地。同時，該報道也存在病例數較少，缺乏長期隨訪等不足，有待臨床樣本進一步積累和長期療效觀察。

[1] 那彥群，郭震華．實用泌尿外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2009：448-456．

[2] 單鋒芝,徐滕滕,程廣舟,等.后尿道斷裂早期處理對尿道狹窄的影響[J].現代臨床醫學,2008,34(4):282-283.

[3] Mouraviev VB,Coburn M,Santucci RA.The treatmentf poste rior urethral disruption associated with pelvic fractures:comparative experience of early realignment versus delayed ure-throplasty[J].J Urol,2005,173(3):873-876.

[4] 成莉莉.膀胱鏡下尿道會師術治療尿道損傷的圍手術期護理體會[J].華西醫學,2014,29(4):745-747.

[5] 陳華忠，黃建新,徐漢新.膀胱鏡下尿道會師與開放手術治療尿道球部損傷的比較[J].廣東醫學院學報,2008,26(3):303-304.

[6] 楊軍昌，董焱鑫，錢云程，等.輸尿管鏡下尿道會師術治療尿道騎跨傷的技巧探討[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(3):217-219.

Objective Homemade urine tube support combine soft ureter mirror line of urethral realignment is clinical curative effect for the treatment of posterior urethral rupture. Methods Application of homemade urine tube support joint soft ureter mirror line of urethral realignment is treatment of 16 patients with posterior urethral disruption, summarize its clinical data. Results 16 cases are performed successfully, the success rate was 100%, and the postoperative micturition effect is good, and fewer complications. Conclusion In soft ureter mirror under the direct application of homemade urine tube support line in patients with posterior urethral disruption realignment is simple operation, small trauma, quicker recovery, is a safe and effective method.

Flexible ureteroscope; Urethral reunion operation; Urethral disruption

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.055

山東 277700 山東省蘭陵縣人民醫院泌尿外科 （徐景鵬）