促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預后的影響

劉冰

促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預后的影響

劉冰

目的 探討促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）水平對心力衰竭患者預后的影響，總結臨床經驗以改善心力衰竭患者預后。方法 選擇105例心力衰竭患者作為研究對象，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組，記錄相關臨床資料并進行回顧性分析。結果 對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/L、（1.91±0.79）pmol/L，FT4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統計學意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異有統計學意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論 TSH水平和心力衰竭的關系密切，TSH水平可以作為心力衰竭患者預后的預測因子，TSH水平降低預示心力衰竭患者死亡率增加；值得在臨床上加強研究，進一步推廣使用。

心力衰竭；促甲狀腺激素；預后

心力衰竭是臨床上常見的一種危急重癥，是各種心臟疾患發展、演變到晚期的一種臨床綜合征，常常伴有機體一系列的神經內分泌功能改變，其中較常見的是血清甲狀腺激素水平變化[1-2]。近年來，本文對TSH水平對心力衰竭患者預后的影響進行了深入的研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月鎮平縣人民醫院心內科收治的105例心力衰竭患者作為研究對象，心功能均為Ⅳ級，其中TSH水平正常者50例作為對照組，TSH水平降低者55例作為觀察組。對照組50例患者中男34例，女16例；年齡63～83歲，平均（72.4±7.6）歲；患有高血壓23例，缺血性心肌病17例，心臟瓣膜病10例；合并胸腔積液4例，肺部感染11例；左心室射血分數是33.7%～45.8%，平均（40.7±5.2）%。觀察組55例患者中男37例，女18例；年齡64～82歲，平均（72.3±7.2）歲；患有高血壓25例，缺血性心肌病18例，心臟瓣膜病12例；合并胸腔積液5例，肺部感染10例；左心室射血分數33.2%～46.9%，平均（39.8±5.4）%。2組患者在性別構成比、年齡、基礎心臟病、合并疾病以及左心室射血分數等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 （1）患者符合心力衰竭診斷標準；（2）心功能為NYHA標準分級Ⅳ級；（3）需要給予無創通氣或者機械通氣。

1.3 排除標準 （1）患者患有甲狀腺疾病；（2）近期服用對血清甲狀腺激素水平有明顯影響的藥物，如胺碘酮、甲狀腺素片、肝素、苯丙胺等；（3）患者有嚴重疾病如自身免疫性肝硬化、惡性腫瘤以及嚴重肝腎功能障礙、近期腦血管疾病史。

1.4 治療方法 采取利尿、擴血管等常規措施處理，并積極治療合并疾病。出現下列情況之一者需要采用無創通氣或者機械通氣：呼吸頻率＞30次/min或者＜8次/min；血氧飽和度≤90%；血氧分壓＜60mmHg；血二氧化碳分壓＞50mmHg；氧合指數≤300；血壓＜90/60mmHg。

1.5 研究方法 患者均于入院次日清晨采用放射免疫法測游離甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH。并記錄住院期間患者死亡率及隨訪3個月后死亡率。

1.6 統計學方法 使用統計學軟件SPSS18.0處理數據，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組、觀察組患者的FT3濃度分別是（1.89±0.82）pmol/ L、（1.91±0.79）pmol/L，FT4濃度分別是（14.19±2.93）pmo/ L、（13.97±3.02）pmol/L，差異無統計學意義；對照組、觀察組患者的TSH濃度分別是（2.87±0.49）mIU/L、（1.09±0.67）mIU/L，差異具有統計學意義（P＜0.05）；住院期間對照組、觀察組死亡率分別為2.0%、41.8%，3個月后死亡率10.0%、58.2%，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者FT3、FT4、TSH、住院期間死亡率、3個月后死亡率（x±s）

3 討論

心力衰竭是眾多心血管疾患終末期階段，目前雖然治療措施層出不窮，但預后仍然較差，早期治療對改善心力衰竭患者預后非常重要，因此，盡早發現心力衰竭的相關預測因子就顯得至關重要。甲狀腺激素是機體維持生長、發育以及糖、脂代謝所需的一種主要激素，其組織、循環中的正常水平對維持心血管系統正常功能尤為重要[3-4]。TSH為垂體前葉產生的一種主要激素，能夠敏感地反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能，血清TSH水平是由下丘腦促甲狀素釋放激素水平、血甲狀腺激素水平之間的正負反饋控制。甲狀腺功能發生改變時血清TSH水平變化最明顯、迅速，可以作為敏感診斷指標。心血管系統為甲狀腺素主要的靶器官，心力衰竭患者甲狀腺素經直接或者間接作用于心臟，發生一系列變化，相應地改變TSH濃度，反映出垂體-甲狀腺軸反饋調節的細微變化[5]。

心力衰竭患者發病時的主要機制是心肌細胞死亡以及神經內分泌系統激活過度而致系統反應，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）、交感神經系統過度興奮發揮主要作用。目前，心力衰竭患者甲狀腺素發生異常變化的可能機制如下[6-8]：（1）心力衰竭時因應激反應使機體內源性皮質激素合成、釋放增多，反射性地抑制TSH分泌，肝臟及腎臟淤血，使其內線粒體脫碘酶的活性下降，抑制T4向T3轉化，從而導致FT3降低。（2）FT3清除率加快，引起血漿FT3水平下降。（3）心力衰竭時酸中毒、缺氧以及心肌損害使組織中FT3利用增加，甲狀腺血流灌注不足，阻礙甲狀腺素合成及釋放。（4）心率衰竭時因組織缺氧、胃腸道粘膜淤血，食欲不佳、營養物質攝入少，肝腎功能衰竭，蛋白質生成減少，導致甲狀腺素代謝途徑出現障礙。（5）甲狀腺素受體發生改變，甲狀腺素的生理功能依賴于結合細胞核中受體，細胞核T3受體數量增加，核受體上調，需要聚集更多T3以維持機體正常代謝，從而導致血FT3濃度下降。（6）心力衰竭時腫瘤壞死因子水平顯著增加，阻斷TSH刺激甲狀腺細胞，導致T3、T4降低。

綜上所述，甲狀腺素水平異常是心力衰竭患者的伴隨癥狀，本研究表明TSH與心力衰竭患者預后具有密切關系，與死亡率呈正相關。因此，檢測血清TSH水平對判斷心力衰竭患者病情具有一定的臨床價值，可作為心力衰竭患者評估病情和判斷預后的重要指標。本研究的不足之處是樣本量較小，是臨床非隨機性、回顧性研究，納入患者年齡較大，基礎疾病較多，可能伴隨下丘腦-垂體功能減退的相關因素，有待臨床上進一步改進試驗，加強研究。

[1] 蔣守洋.慢性心力衰竭患者血清甲狀腺激素水平變化臨床觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（7）：533-534.

[2] 武志鋒，梁援，黃鴻秋.慢性心力衰竭患者甲狀腺激素水平的變化[J].中國基層醫藥，2010，17（19）：2625-2627.

[3] 謝榮迪，國楊，崔成，等.老年慢性心力衰竭患者出現甲狀腺功能減退對預后的影響[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（4）：478-480.

[4] 李春海.慢性心力衰竭患者血清甲狀腺激素動態變化臨床意義[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（13）：1072-1073.

[5] 丁宇，陳倩，張麗，等.老年舒張性心力衰竭患者血清促甲狀腺激素與B型利鈉肽的關系[J].中國康復理論與實踐，2010，16（3）：269-270.

[6] 趙斌.促甲狀腺激素水平對心力衰竭患者預后的影響[J].中國心血管病研究，2015，13（5）：417-419.

[7] 丁玲新，梁曉芳，童輝，等.甲狀腺激素水平對充血性心力衰竭患者心功能的臨床評估[J].重慶醫學，2012，41（11）：1128-1130.

[8] 張慧敏，黃鵬，劉麗，等.125例老年危重癥患者血清甲狀腺激素水平的變化與預后的關系[J].臨床薈萃，2011，26（3）：212-214.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.012

河南 474250 鎮平縣人民醫院心內科 （劉冰）