探討經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的可行性

徐軍 胡興平

探討經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的可行性

徐軍 胡興平

目的 探討經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的可行性。方法 選取精索靜脈曲張患者100例作為研究對象，根據手術方法不同分為2組，觀察組50例采用經臍單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，對照組50例精索靜脈曲張患者采用傳統三孔法腹腔鏡下精索內靜脈高位結扎術，觀察2組患者手術時間、住院時間、術后精子數量、精子活率、精子濃度的差異性。結果 2組患者均成功完成手術，無中轉開放手術。觀察組患者的手術時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）,術后均無需聯合應用鎮痛藥，術后第1天下床活動、進食等；觀察組患者術后精子數量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術后，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術不需專用單孔多通道操作平臺，手術操作簡化，安全有效，術后腹壁不留瘢痕，值得臨床推廣。

單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術；精索靜脈曲張；腹腔鏡

精索靜脈曲張是引起男性不育的重要原因之一，目前在治療上仍以手術為主。近年來，隨著微創技術的發展，腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術以其微創、患者恢復快等優點逐漸代替傳統開放手術[1]。2008年Kaouk等[2]率先報道了單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術，此后，國內也相繼開展了這一手術。四川成都市第五人民醫院泌尿外科在熟練掌握傳統腹腔鏡手術的基礎上對單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術進行了改良，自2011年1月～2015年1月采用改良經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張50例，并與同期行傳統三孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的50例進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自四川成都市第五人民醫院2011年1月～2015年1月收治的精索靜脈曲張患者100例，術前均排除繼發性精索靜脈曲張；手術指征均為癥狀嚴重、已影響日常生活和工作或合并精液異常或伴有不育；術前均常規行精液分析。根據手術方法不同分為2組。觀察組50例，年齡20～37歲，平均（30.5±4.2）歲；單側精索靜脈曲張34例，雙側精索靜脈曲張16例；Ⅱ度曲張30例，Ⅲ度曲張20例。對照組50例，年齡18～40歲，平均（31.6±4.8）歲；單側精索靜脈曲張32例，雙側精索靜脈曲張18例；Ⅱ度曲張32例，Ⅲ度曲張18例。2組患者年齡及病變程度比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 氣管插管全麻，于臍凹陷上緣皮膚皺褶處行2cm左右弧形切口，逐層切開顯露腹直肌鞘后，用穿刺針建立氣腹，壓力維持在15mmHg左右；分別于切口左右兩側外下方45°及中間穿刺置入3個5mm Trocar，中間的置入觀察鏡，兩側的置入標準操作器械；常規觀察雙側內環口區域結構及精索血管束，于內環口上方找到精索靜脈，亦可牽拉同側睪丸予以確認；于輸精管上方約2cm處剪開后腹膜，完全游離出精索血管束，盡量分離出精索內動脈，用2個5mm Hem-0-lok雙重結扎，不必剪斷。如為雙側病變則同法處理對側。觀察無明顯遺漏及出血后撤除氣腹及套管，可吸收線分層縫合創口。

1.2.2 對照組 全麻成功后，于臍下緣皮膚皺褶處行1.5cm左右弧形切口，氣腹針建立氣腹，置入5mm Trocar及腹腔鏡，在腹腔鏡引導下分別于左右下腹麥氏點（臍與兩側髂前上棘連線中點外側1～1.5cm處）少血管區穿刺置入5mm Trocar及操作器械，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察2組患者手術時間、住院時間、術后精子數量、精子活率、精子濃度的差異性。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS17.0統計軟件包進行處理，計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的手術情況比較 2組患者均成功完成手術，無中轉開放手術。觀察組患者的手術時間和住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后均無需聯合應用鎮痛藥，術后第1天下床活動、進食等。見表1。

表1 2組患者的臨床效果比較（x±s）

2.2 2組患者術后精索靜脈情況和復發率的比較 觀察組患者術后精子數量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術后精液質量的比較（x±s）

3 討論

精索靜脈曲張是一種血管病變，通常見于左側，約占85%～90%，雙側約10%[3]。WHO把精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因[4]，其在原發性不育者中約占35%。精索靜脈曲張造成不育的機制迄今尚無可靠證據，可能與高溫、缺氧、腎上腺代謝物逆流、生物毒素增加等有關。研究表明，精索靜脈曲張可影響睪丸間質細胞功能及曲細精管生精功能，是雄激素缺乏的危險因素[5]，80%的不育男性可通過精索靜脈曲張修復改善精液質量[6]。精索靜脈曲張外科干預方法包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜后途經、經腹股溝下途徑精索靜脈結扎術，顯微技術，腹腔鏡精索靜脈結扎術和介入技術等[7]。國內學者對比經臍單孔和傳統腹腔鏡精索靜脈高位結扎術2組的手術時間、術野情況及手術并發癥，發現傳統腹腔鏡手術時間、手術野等優于單孔腹腔鏡手術，但均無明顯并發癥，認為經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術是安全可行的，且傷口小，術后瘢痕隱蔽。本研究采用單孔腹腔鏡下Palomo術結扎治療精索靜脈曲張，2組患者均成功完成手術，無中轉開放手術。觀察組患者的手術平均時間和住院時間均比對照組顯著減少，術后均無需聯合應用鎮痛藥，術后第1天下床活動、進食等，觀察組患者術后精子數量、精子活率、精子濃度均顯著高于對照組術后，差異均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪6個月后，2組無1例復發，無睪丸萎縮和鞘膜積液，與相關文獻報道一致，如Agnifili等[8]通過對左側Ⅱ級和Ⅲ級精索靜脈曲張91例患者采用腹腔鏡下Palomo術結扎治療，比較手術前后睪丸體積、精液量、精子密度、精子活動力百分比和總活動精子數，觀察發現無睪丸萎縮的跡象，在青少年患者中左側睪丸體積較術前增大，術后無精索靜脈復發，有4例有輕度的睪丸鞘膜積液，無特殊處理，認為腹腔鏡集束治療精索靜脈曲張是一種高效、可靠的方法，并發癥發生率和復發率低，并能改善生育率。總之，經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎術創傷小，患者恢復快，安全有效，相比開放及傳統腹腔鏡手術，創口更為隱蔽、美觀，且不需要單孔專用多通道操作平臺，值得臨床推廣。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社, 2004：1951.

[2] Kaouk JH,Plamer JS.Single-port Laparoscopic Surgery：initial experience in children for Varicocelectomy[J].BJU Int,2008,102(1)：97-99.

[3] Fisch H,Hyun G.Varicocele repair for low restosterone[J].Curr Opin Urol,2012,22(6)：495-498.

[4] 徐大華.單孔腹腔鏡手術器械的研發與應用[J].腹腔鏡外科雜志, 2010,15(1)：3-5.

[5] 李陽波，羅順文，許亞宏，等.腹腔鏡與顯微外科治療精索靜脈曲張術后復發的療效比較[J].四川醫學，2011，33(10)：1551-1553.

[6] 曾亮亮，李伯興,范志勇,等，七氟醚在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術的最佳劑量[J].當代醫學，2012，18（19）：149-150.

[7] 管慶軍，單中杰，韓前河，等，兩種術式治療原發性精索靜脈曲張的對比分析[J].當代醫學，2014，20（2）：46-47.

[8] Agnifili A,Schietroma M,Carlei F,et al.Recurrences,testicular growth and semen parameters after laparoscopic Palomo varicocelectomy[J].Chir Ital,2008,60(4)：549-554.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.048

四川 611130 四川成都市第五人民醫院泌尿外科 （徐軍 胡興平）