2013年重慶醫科大學附屬某醫院臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析*

李代昆，羅　根，李　莉，余雪梅，李文明，劉定華，劉　歡，趙鈺玫，吳嘯天，薛建江

(重慶醫科大學附屬大學城醫院檢驗科，重慶 401331)

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2013年重慶醫科大學附屬某醫院臨床分離病原菌的分布及耐藥性分析*

李代昆，羅根，李莉，余雪梅，李文明，劉定華，劉歡，趙鈺玫，吳嘯天，薛建江△

(重慶醫科大學附屬大學城醫院檢驗科，重慶 401331)

[摘要]目的探討臨床標本分離病原菌的分布及耐藥性特征，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。方法對該院2013年臨床送檢的細菌檢驗標本1 936份進行細菌培養、鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗結果判定依據臨床和實驗室標準協會(CLSI)頒布標準，采用實驗室信息系統(LIS)進行數據分析。結果1 936份臨床標本共檢出病原菌461株，其中革蘭陰性桿菌234株(50.76%)，革蘭陽性球菌123株(26.68%)，真菌104株(22.56%)。常見病原菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、鮑曼不動桿菌。對于腸桿菌科細菌，亞胺培南美、洛培南和阿米卡星的抗菌活性最強；萬古霉素和替考拉寧是葡萄球菌屬敏感性最高的藥物；對于非發酵菌，敏感的藥物有亞胺培南和美洛培南等。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中超廣譜β-內酰胺酶的檢出率為10.42%和5.00%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為26.32%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌為70.00%。結論臨床分離的細菌耐藥狀況比較嚴重，臨床醫生應重視病原菌的藥物監測，了解細菌耐藥性的變遷，合理選擇和使用抗菌藥物。

[關鍵詞]病原菌；耐藥性；分布特征

抗菌藥物的應用在感染性疾病的治療中發揮了巨大作用，但隨著抗菌藥物的廣泛應用，細菌對抗菌藥物的敏感性發生了變異，造成細菌的耐藥性日益突出，致使相關的細菌感染性疾病難以預防和控制，其中多重耐藥已經成為一個世界范圍內的問題，也是近年來研究和監測的重點。因此，分析臨床分離病原菌的種類分布和耐藥狀況，進行細菌耐藥性的連續性監測，及時了解臨床常用抗菌藥物的耐藥性變遷，對控制院內感染具有重要的臨床意義。現對本院2013年臨床標本分離的病原菌的分布及耐藥性進行回顧性分析，期望給臨床合理用藥提供根據。

1資料與方法

1.1一般資料菌株來源于2013年1～12 月本院就診患者送檢的血液、痰、尿液、大便、體液、分泌物等標本分離培養出的非重復菌株(剔除同一患者相同部位的重復菌株)。

1.2方法

1.2.1儀器及試劑儀器：法國生物梅里埃公司ATB Express微生物鑒定和藥敏試驗系統。試劑：(1)培養基，血瓊脂平板、抗菌藥物巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、SS瓊脂平板、沙保瓊脂平板，購于鄭州安圖生物有限公司。(2)微生物鑒定和藥敏試驗板條，ID 32 GN、ATB G5、ATB PSE5；ID 32 STAPH、ATB STAPH5；rapid ID 32 STREP、ATB STREP5、ATB ENTEROC5；ID 32 C、ATB FUNGUS3。(3)抗菌藥物種類，青霉素類(PEN)；苯唑西林(OXA)；阿莫西林(AMX)；氨芐西林(AMP)；阿莫西林/克拉維酸(AMC)；氨芐西林/舒巴坦(SAM)；替卡西林(TIC)；替卡西林/克拉維酸(TCC)；哌拉西林(PIP)；哌拉西林/他唑巴坦(TZP)；頭孢噻吩(CEP)；頭孢呋辛(CXM)；頭孢西丁(FOX)；頭孢噻肟(CTX)；頭孢他啶(CAZ)；頭孢吡肟(FEP)；亞胺培南(IPM)；美羅培南(MEM)；萬古霉素(VAN)；替考拉林(TEC)；慶大霉素(GEN)；高濃度慶大霉素(GEH)；高濃度鏈霉素(STH)；妥布霉素(TOB)；阿米卡星(AMK)；奈替米星(NET)；四環素(TCY)；米諾環素(MNO)；諾氟沙星(NOR)；環丙沙星(CIP)；左氧氟沙星(LEX)；紅霉素(ERY)；克林霉素(CLI)；氯霉素(CHL)；利福平(RIF)；復方新諾明(SXT)；夫西地酸(FUS)；呋喃妥因(NIT)；多粘菌素E(COL)。(4)抗藥物真菌藥物，兩性霉素B(AMB)；5-氟胞嘧啶(FCT)；氟康唑(FCA)；伊曲霉素(ITR)；伏立康唑(VER)。

1.2.2病原菌分離培養方法將臨床送檢的細菌培養標本按《全國臨床檢驗操作規程》(第三版)的要求，采用相應培養基進行分離培養；使用法國生物梅里埃公司ATB微生物鑒定和藥敏試驗系統進行細菌鑒定和藥物敏感試驗，操作及結果判斷嚴格按照臨床和實驗室標準協會(CLSI)公布的標準進行。每月使用標準菌株金黃葡萄球(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠單胞菌(ATCC27853)進行一次質量控制。

2結果

2.1臨床標本病原菌的檢出率及陽性標本分布比例檢出病原菌的前三位為呼吸科、消化科和ICU。臨床送檢標本共1 936份，分離出461株病原菌，檢出率為23.81%。其中痰液975份(50.36%)，膿液128份(6.61%)，血液276份(14.26%)，見表1。

表1　臨床檢出病原菌461株的分布情況[%(n/n)]

2.2病原菌的種類及構成比461株病原菌中革蘭陽性球菌123株(26.68%)，革蘭陰性桿菌234株(50.76%)，真菌104株(22.56%)，見表2。

表2　病原菌種類及構成情況[n(%)]

2.3主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性

2.3.1大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結果大腸埃希菌超廣譜-內酰胺酶(ESBLs)陰性(-)菌86株，ESBLs陽性(+)菌10株；肺炎克雷伯菌ESBLs-菌36株，ESBLs+菌2株。大腸埃希菌對AMX、TIC和PIP的耐藥率較高，對酶抑制劑復合物的耐藥性則較低；第一代頭孢菌素耐藥性很高，臨床常用的CXM耐藥性日趨嚴重。肺炎克雷伯菌對AMX和TIC天然耐藥，對其他抗菌藥物的耐藥性很低。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBLs的檢出率為10.42%(10/96)和5.00%(2/40)，ESBLs菌株耐藥性很高，常為多重耐藥。以R(n) 表示耐藥菌株數，R(%)表示耐藥百分數，具體藥敏結果見表3。

2.3.2銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結果銅綠假單胞菌多重耐藥(MDR)-菌50株，MDR+菌4株；鮑曼不動桿菌MDR-菌12株，MDR+菌0株。銅綠假單胞菌對SAM和SXT天然耐藥，多重耐藥菌株對IPM耐藥，對MEM有較低的敏感性。具體藥敏結果，見表4。

2.3.3金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的藥敏結果金黃色葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)-菌28株，MRS+菌10株；表皮葡萄球菌MRS-菌6株，MRS+菌14株。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占26.32%(10/38)和70.00%(14/20)，對多種抗菌藥物都耐藥。具體藥敏結果，見表5。

2.3.4化膿鏈球菌和糞腸球菌的藥敏結果化膿鏈球菌9株；糞腸球菌13株。化膿鏈球菌對多種抗菌藥物的敏感性都很高，對TCY、ERY和CLI有較高的耐藥率。糞腸球菌對TCY、ERY有較高的耐藥率。具體藥敏結果，見表6。

2.3.5白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌的藥敏結果白色假絲酵母菌76株；熱帶假絲酵母菌14株。白色假絲酵母菌對常見的抗真菌藥物都很敏感，熱帶假絲酵母菌對FCA和ITR有較為明顯耐藥的趨勢。具體藥敏結果，見表7。

表3　大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏結果

表4　銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的藥敏結果

表5　金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的藥敏結果

表6　化膿鏈球菌和糞腸球菌的藥敏結果

-：該抗菌藥物不適用于此細菌。

表7　白色假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌的藥敏結果

3討論

分析臨床標本病原菌的檢出率及陽性標本分布比例，痰液標本數最多(975株)，占標本總數50.36%，陽性標本分布比例59.00%，檢出率27.90%，略高于平均檢出率(23.81%)；膿液128份，檢出病原菌53株，檢出率41.41%，分布比例11.50%，檢測率很高；血液276份，檢出病原菌12株，檢出率4.35%，分布比例2.60%，檢出率很低。

從病原菌的種類及構成比來看，革蘭陽性球菌123株，占26.68%，其中金黃色葡萄球菌38株，占8.24%，表皮葡萄球菌20株，占4.34%；革蘭陰性桿菌234株，占50.76%，其中大腸埃希菌96株，占20.82%；肺炎克雷伯菌40株，占8.68%；銅綠假單胞菌54株，占11.71%；真菌104株，占22.56%，其中白色假絲酵母菌76株，占16.49%。革蘭陰性桿菌感染中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌排名前3位，鮑曼不動桿菌所占比例較低，與相關文獻[1-3]報道比較，大腸埃希菌都排在首位，肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌排位較有差異。這可能與醫院的地理位置和重點科室設置有關，需進一步探究。革蘭陽性球菌還是以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主，尤其是表皮葡萄球菌在膿液標本中的檢出率很高[4]，很難辨別是致病菌或污染菌，必需結合臨床資料。

大腸埃希菌是臨床分離的最常見細菌，分離率居首位，可引起泌尿系統疾病、化膿性感染和血行感染等。大腸埃希菌的耐藥性日趨嚴重，臨床常見的產ESBLs株的多重耐藥大腸埃希菌已經使臨床抗感染治療非常困難。大腸埃希菌已成為醫院感染中最重要的致病菌，當人體免疫力低下、大量應用抗菌藥物、創傷性醫療操作或改變寄生部位時，成為機會致病菌，引起人體各部位內源性醫院感染[5-7]。大腸埃希菌ESBLs檢出率10.42%，耐藥較為嚴重，呈多重耐藥趨勢；非ESBLs菌株耐藥率明顯低于ESBLs菌株。ESBLs菌株在臨床抗菌治療時，不要使用青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素類和單環-內酰胺類，ESBLs菌株的檢測對細菌耐藥的流行病學調查和醫院感染監控有非常重要的指導意義。大腸埃希茵對IMP和MEM的敏感率最高，其次是AMK、FOX、TZP。

肺炎克雷伯菌是引起醫院感染常見病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛使用以及植入性裝置的使用病原菌菌譜及其抗菌藥物的耐藥性發生很大變化，尤其是產ESBLs菌株的增多，為臨床診斷和治療帶來了新的挑戰[8-10]。肺炎克雷伯菌對阿莫西林和替卡西林天然耐藥，肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率5.26%，非ESBLs菌株耐藥率小于10%。對于肺炎克雷伯所致感染，可以選擇AMC、TZP、AMK和頭孢菌素類等敏感的抗菌藥物。

銅綠假單胞菌耐藥性的增加主要歸咎于抗菌藥的不合理使用，其次是耐藥細菌傳播增加[11]。銅綠假單胞菌對AMP和SXT天然耐藥，銅綠假單胞菌IMP和MEM敏感，對其他抗菌藥物有不同程度的耐藥，對TIC及其酶抑制劑復合物的耐藥率為40%～50%，多重耐藥率7.41%。黏液性銅綠假單胞菌體外藥敏試驗很敏感，但體內則較為耐藥，臨床需聯合用藥，破壞黏液層，以利于抗菌藥物進入菌體內，發揮抗菌作用。

鮑曼不動桿菌在自然界及醫院環境中廣泛分布，隨著醫療水平的不斷進步臨床上越來越多地使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及糖皮質激素并且臨床上不斷地開展介入性醫療操作。因此醫院院內感染中鮑曼不動桿菌已經成為主要病原菌，在免疫受損及使用呼吸機的患者中表現尤為明顯。鮑曼不動桿菌的耐藥機制較為復雜，限制了臨床對感染者進行治療的藥物種類，阿米卡星、亞胺培南及喹諾酮類等均為鮑曼不動桿菌感染的常用藥物。鮑曼不動桿菌感染的治療中多黏菌素效果較為理想，但由于其具有腎毒性和神經毒性導致不能在臨床廣泛使用[12]。文獻報道中，鮑曼不動桿菌多為泛耐藥菌株，而我院檢測的菌株則為敏感株。鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界中，屬于條件致病菌，由于本院是新建醫院，抗菌藥物的使用劑量較少和使用時間較短，分離的菌株還是野生型，對抗菌藥物敏感。而在歷史悠久的醫院，抗菌藥物大量、長期的使用，細菌在與抗菌藥物的斗爭中進行優勝劣汰，能在醫院里存活的菌株大都是耐藥菌株。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對-內酰胺類及其他多種抗菌藥物多重耐藥，導致臨床抗感染治療越來越困難，已經成為醫院感染的重要致病菌。根據細菌的藥敏情況，選擇合理的抗菌藥物，從而控制其耐藥性發生，顯得尤為重要[13]。表皮葡萄球菌耐甲氧西林更為突出(70%)，而MRSA則顯著低水平(26.32%)，因為表皮葡萄球菌是條件致病菌，長期與抗菌藥物作斗爭，耐藥較為普遍。

糞腸球菌對抗菌藥物較為敏感，PEN作為一線用藥；耐藥菌株則聯合氨基糖苷類和VAN進行綜合治療，及時有效的控制其引起的感染。隨著腸球菌在醫院內感染中分離率的增高和耐藥菌株的增多，尤其是耐VAN腸球菌的出現和散播，給臨床治療帶來很大困難和負擔。應密切結合藥敏分析結果盡早控制感染，避免細菌耐藥性的進一步增強[14]。化膿鏈球菌對抗菌藥物較為敏感，PEN作為首選用藥。肺炎鏈球菌耐藥現象日趨嚴重，常導致經驗治療失敗，臨床合理使用抗菌藥物是控制耐藥率上升的關鍵[15]。

本院分離的假絲酵母菌對抗真菌藥物的敏感性很高，但隨著臨床抗真菌藥物的應用，耐藥的真菌感染會日益增多，將顯著增加院內真菌感染的治療難度。白色假絲酵母菌很快適應環境的改變，黏附宿主細胞并侵入繁殖，降低機體免疫功能逃避免疫監控或發展為藥物耐受[16]。

臨床用藥對于耐藥性變遷的發生具有重要的影響，隨著第三代頭孢菌素及喹諾酮類藥物在臨床大量使用，耐藥菌株也逐漸被篩選出來導致細菌耐藥性不斷升高。因此臨床在疾病治療過程中對抗菌藥物選擇時，用藥指征要嚴格掌握，應以藥物的藥敏結果為參考依據，選擇具有較低耐藥率的藥物應用于臨床，以降低大量廣泛地使用同一類藥物的現象，使抗菌藥物耐藥性的發生明顯減少。本院是一所新建的三級醫院，目前臨床分離細菌耐藥情況還不算嚴重，但隨著患者就診量的增加，抗菌藥物的使用也明顯增多，防控細菌耐藥的壓力會越來越大。因此，必須嚴格遵循使用抗菌藥物前送檢微生物標本進行培養和藥敏的原則，根據藥敏結果及時調整用藥方案，最大限度的合理使用抗菌藥物，使細菌的耐藥率控制在較低水平，在醫院控制感染方面做到經濟效益和社會效益雙豐收。

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Analysis on distribution and drug resistance of clinically isolated pathogenic bacteria in a affiliated hospital of Chongqing Medical Universit during 2013*

LiDaikun，LuoGen，LiLi，YuXuemei，LiWenming，LiuDinghua，LiuHuan，ZhaoYumei，WuXiaotian,XueJianjiang△

(DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedUniversity-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the distribution and drug resistance characteristics of clinically isolated pathogenic bacteria in order to provide the basis for rational clinical use of antibacterial drugs.MethodsClinically submitted specimens for detecting bacteria during 2013 were performed bacterial culture,identification and antimicrobial susceptibility testing．The standards promulgated by the Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI) were used as the judgment basis of the antimicrobial susceptibility test results,and the data were analyzed by adopting the laboratory information system(LIS)．ResultsA total of 461 strains of pathogenic bacteria were detected,including 234 strains of Gram negative bacilli(50.76%)，123 strains of Gram positive cocci(26.68%)and 104 strains of fungi(22.56%).The common pathogenic bacteria included E.coli,P.aeruginosa,S.aureus,K.pneumoniae,S.epidermidis,E.faecalis and A.baumannii．For enterobacteriaceae bacteria，imipenem，meropenem and amikacin had the strongest antibacterial activity;vancomycin and teicoplanin were the most sensitive drugs for Staphylococcus;nonfermenting bacteria were sensitive to imipenem and meropenem．The detection rates of extented spectrum β-lactamases(ESBLs) in E.coli and K.pneumonia were 10.42% and 5.00% respectively.Methicillin resistant S.aureus accounted for 26.32% and methicillin resistant coagulase negative staphylococcus accounted for 70.00%．ConclusionThe drug resistance status of clinically isolated bacteria is increasingly serious．Clinical doctors should pay attention to monitoring of pathogenic bacteria,understand the change of bacterial drug resistance,rationally select and use antibacterial drugs.

[Key words]pathogens；drug resistance；distribution characteristics

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.009

基金項目：重慶市衛生局課題(2012-2-146)。

作者簡介：李代昆(1975-)，主管技師，碩士研究生，主要從事臨床微生物學工作。△通訊作者，Tel：15178879958；E-mail：1208456960@qq.com。

[中圖分類號]R446.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)06-0747-05

(收稿日期：2015-08-26修回日期：2015-11-20)