超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳

王建松，楊　科，袁武雄△，段義星，周　強，高智勇，吳萬瑞，陳合群，齊　范

(1.湖南省人民醫院泌尿外科，湖南長沙 410005；2.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙 410008)

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超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳

王建松1，楊科1，袁武雄1△，段義星1，周強1，高智勇1，吳萬瑞1，陳合群2，齊范2

(1.湖南省人民醫院泌尿外科，湖南長沙 410005；2.中南大學湘雅醫院泌尿外科，湖南長沙 410008)

[摘要]目的探討超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳的可行性與臨床療效。方法回顧性分析2009年1月至2014年3月使用微通道經皮腎鏡術治療的12例腎盞憩室合并腎鈣乳患者資料。結果12例患者均采用單通道一期完成操作，平均手術時間為81.30 min ，平均住院時間為11.00 d，術中平均出血量為90.25 mL。無嚴重并發癥。術后復查腹部平片無鈣乳殘留。術后隨訪1個月至4年，患者癥狀消失，憩室術區未發生腎鈣乳或腎結石。結論超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳安全、有效，可作為臨床首選治療方法。

[關鍵詞]經皮腎鏡術；腎鈣乳；腎盞憩室

腎盞憩室臨床上相對少見，既往文獻報道多集中于其合并腎結石的診斷與治療，而對于腎盞憩室合并腎鈣乳的研究則不多，尚未引起臨床醫師的廣泛關注。2009年1月至2014年3月，湖南省人民醫院泌尿外科采用超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳12例，現對其臨床資料進行回顧性總結分析，以提高對該病的診斷和治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2014年3月湖南省人民醫院泌尿外科收治的腎盞憩室合并腎鈣乳的患者12例，其中男9例，女3例；年齡22～63歲，平均40.25歲。均為單側腎盞憩室，右側7例，左側5例。憩室位于腎上極2例、中部6例、下極4例；前組腎盞1例，后組腎盞11例。憩室直徑2.00～6.50 cm，平均3.91 cm，其中大于4.00 cm者4例。患者臨床表現主要為腰痛(8例)、泌尿系感染(3例)、血尿(1例)，均經影像學檢查診斷為腎盞憩室合并腎鈣乳。12例患者均行B超及CT檢查，靜脈尿路造影5例，4例同時行CT尿路成像(CTU)。B超發現腎實質內可隨體位改變變化不同形態的強回聲。靜脈尿路造影檢查示腎盞憩室及半月形或多發小圓形高密度影。CT可見腎臟囊腫樣病灶，囊內均有鈣液平面，表現為高低不平的“半月征”，排泄期可見造影劑進入。CTU示腎盞憩室內造影劑及所處腎盞位置。患側腎臟無腎盂結石、腎積水、腎腫瘤等病變。

1.2方法12例患者采用全身麻醉，使用微通道經皮腎鏡術治療。先擺截石位，手術側插入4F輸尿管導管，以16F雙腔氣囊導尿管引流膀胱。患者轉俯臥位，行B超檢查，以了解腎鈣乳及腎臟集合系統情況。在B超引導下穿刺目標腎盞憩室。穿刺點一般位于第11肋間或第12肋緣下腋后線到肩胛線之間。穿刺成功后，在安全導絲引導下用筋膜擴張器擴張至16～18 F以建立工作通道。置入8.00/9.80F輸尿管硬鏡檢查工作通道和腎盞憩室，鈣乳顆粒經灌洗液沖出或取石鉗取出。然后，經輸尿管導管注入亞甲藍，可見狹窄的腎盞憩室頸口有亞甲藍溢出，經狹窄的腎盞憩室頸口插入導絲或細輸尿管導管，將輸尿管鏡引入腎盂，行機械擴張憩室頸口至16F，或以鈥激光切開頸部后擴張至16F。若無法尋及頸部通道，則直接通過腎盞憩室穿刺進入腎盂，建立新的通道后擴張至16F并壓迫止血。所有病例術后均常規留置6F雙J管及16F腎造瘺管，雙J管上端置入憩室內，腎造瘺管跨過憩室頸進入腎盂內。術后5～6 d復查腹部平片(KUB)。腎造瘺管留置7 d，導尿管于拔除腎造瘺管次日拔除，可更好促進造瘺處閉合，減少尿液外滲，雙J管于術后1個月膀胱鏡下拔除。

2結果

2.1治療效果12例均在微通道經皮腎鏡下完成手術，均為單通道，無中轉開放手術者。12例患者手術時間為60～100 min，平均81.30 min；住院時間為8～15 d，平均11.00 d；術中出血量為50～124 mL，平均90.25 mL。無1例患者需要輸血，術中及術后無氣胸、胸腔積液、腹腔臟器損傷、大血管損傷等嚴重并發癥發生。術后復查KUB均無鈣乳殘留。術后12例獲隨訪1個月至4年，無繼發出血，患者癥狀消失，B超或CT平掃示憩室術區未發生腎鈣乳或腎結石。

2.2典型病例患者1，女，27歲。術前立位KUB示右腹部半月形高密度影(圖1A)，靜脈尿路造影示右腎下盞憩室(圖1B)，平掃CT示右腎下極水樣密度病變及其內鈣液平面(圖1C)。患者2，男，30歲。平掃CT示右腎中部水樣密度病變及其內鈣液平面(圖2A)，CTU示右腎中盞憩室(圖2B)，術后鈣乳置入抗生素瓶中(三星Note2攝)，見圖2C。

A：立位KUB；B：靜脈尿路造影；C：平掃CT。

圖1典型腎盞憩室合并腎鈣乳術前影像學檢查圖像

A：術前平掃CT；B：術前CTU；C：手術取出的鈣乳

圖2典型腎盞憩室合并腎鈣乳手術前影像學檢查及術中取出的鈣乳圖像

3討論

腎盞憩室是位于腎實質內的囊性病變，通過狹窄的憩室頸與腎盂或腎盞相通。從腎盞穹窿部至腎盂都可發生腎盞憩室，其中以上下盞的穹窿部常見。憩室發病率目前尚缺乏詳細資料，有研究認為行靜脈腎盂造影檢查的患者有0.21%～0.45%的可發現腎盞憩室[1]。憩室可并發結石、腫瘤、感染等，其中，合并的微小結石懸浮物被稱為腎鈣乳。鈣乳顆粒數目較多，大小不等，絕大多數為圓形或卵圓形，呈棕色、褐色或黑色，化學成分主要為草酸鈣、碳酸鈣、磷酸鈣等[2]。鈣乳可隨重力的改變處于積水最低處，出現分層現象，因此可隨患者體位不同而變化不同的形狀。本組鈣乳主要位于中下盞憩室(10/12)，可能與此部位憩室易并發腎鈣乳有關。

單純腎盞憩室可無臨床癥狀，多為體檢時意外發現。合并腎鈣乳時患者可有相應的不適，常見的臨床表現分別是疼痛、感染和血尿。本組患者中相應的比例分別是(8/12)、(3/12)、(1/12)。但這些癥狀并無特異性，可見于其他泌尿系統疾病，如腎結石、尿路感染等。臨床上對有泌尿系癥狀的患者需進一步行影像學檢查，有望提高腎盞憩室合并腎鈣乳的發現概率。

腎鈣乳的診斷并不困難。影像學上所示鈣乳沉積液平面為確診的主要依據。B超檢查屬無創且經濟，目前已成為泌尿外科門診的首選檢查，但對本病容易誤診為腎囊腫，需與腎囊腫壁鈣化鑒別。立位KUB可顯示鈣乳沉積液平面，表現為盤狀或半圓形密度增高影，個別鈣乳液面上有粗大顆粒凸起時，如盤中盛果樣改變。臥位片可顯示麻餅征。CT同樣可因橫條形或半月形高密度影明確診斷。

為診斷腎盞憩室，需行靜脈尿路造影或增強CT。腎盞憩室為內含造影劑的球形囊腔，位于腎盞區域外側，常于集合系統之后顯影，為碘化尿液的被動充盈。CTU可以清晰顯示憩室與收集系統的解剖關系，已成為首選檢查方法。作者認為在術前最好常規行CT檢查，可明確腎盞憩室的生長位置、方向，與周圍臟器關系，為手術方式的選擇提供依據。

對于腎盞憩室合并腎鈣乳的手術指征由于文獻報道較少，尚無統一標準。根據本組經驗，對于癥狀輕或憩室較小的患者可以保守治療，但有明顯腰痛、反復泌尿系統感染、肉眼血尿等癥狀者，則建議積極外科處理。在手術方法的選擇方面，腎盞憩室合并腎鈣乳與腎盞憩室合并腎結石相鑒別，既有相同之處，又有獨特的特點。對于后者的治療，文獻報道有開放手術、體外沖擊波碎石、腹腔鏡術[3-4]、輸尿管軟鏡途徑[5]和經皮腎鏡術[6]。作者認為，除體外沖擊波碎石外，其他方法均可應用于腎盞憩室合并腎鈣乳的治療。開放手術和腹腔鏡術可以去除憩室、鈣乳，關閉憩室頸，但開放手術由于創傷大，已不作為一線選擇；腹腔鏡適用于位于腹側及憩室表面腎實質菲薄病例，若表面腎實質較厚，則尋找困難，需腔鏡超聲協助定位且打開憩室壁時鈣乳可溢至腎周，增加手術難度。此外，輸尿管軟鏡途徑雖可以逆行擴大憩室頸，取出鈣乳，但設備昂貴，尋找憩室頸困難，而且為取凈鈣乳，勢必反復應用套石籃，增加手術時間及損傷軟鏡風險。

作者發現，采用超聲引導微通道經皮腎鏡術治療腎盞憩室合并腎鈣乳具有一定的優勢，并發癥少，可經通道沖出鈣乳，基本不需鈥激光或氣壓彈道碎石，術后無石率高，復發率低，可作為首選治療方法。以下幾點需注意：(1)經皮腎鏡術可以在B超、X線或CT的引導下進行，超聲可以減少醫師和患者的放射性損害，減少損傷胸膜、腸道的可能[7]。(2)手術宜選擇全身麻醉，減輕呼吸運動不利影響，利于準確穿刺腎盞憩室，尤其是上盞憩室病例可降低胸膜損傷風險。(3)前組腎盞憩室的處理較后組腎盞憩室難度大。可仰臥位或俯臥位直接穿刺憩室，或俯臥位穿刺臨近腎盞后再尋找憩室頸進入憩室[8]。本組1例前組腎盞憩室同樣采取俯臥位直接穿刺憩室，無大出血及腸道損傷，但還需更多的病例積累。(4)標準通道或大通道可增加出血風險，在取出腎鈣乳方面無明顯優勢。傳統經皮腎鏡術處理憩室時，多經大通道置入電凝設備燒灼憩室內壁，促使肉芽生長及憩室囊腔的閉合[9]。最近有研究提出了質疑。Keeling等[8]單純應用球囊擴張腎盞憩室流出道，取得了很好的治療效果，該研究認為處理腎盞憩室主要目標在于擴大憩室流出道，可防止尿液滯留。本組12例通過擴張憩室頸，改善引流，術后患者癥狀和憩室鈣乳持續無復發，證明該方法有效可行。

參考文獻

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作者簡介：王建松(1980-)，主治醫師，博士研究生，主要從事泌尿系腫瘤和腔內泌尿外科的臨床研究。△通訊作者，Tel:18674864567；E-mail:qichen0705@yeah.net。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.028

[中圖分類號]R692.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0806-03

(收稿日期：2015-08-24修回日期：2015-12-10)