隆突性皮膚纖維肉瘤14例臨床分析

許文婧，陳　姝，熊艷麗，周　芊，湯　成，陳永紅，劉　佳，雷　新△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.腫瘤中心；2.靈頓中子后裝治療中心，重慶 400042)

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隆突性皮膚纖維肉瘤14例臨床分析

許文婧1，陳姝1，熊艷麗1，周芊1，湯成2，陳永紅2，劉佳2，雷新1△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.腫瘤中心；2.靈頓中子后裝治療中心，重慶 400042)

[摘要]目的探討隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP)的臨床特點、治療方式和預后情況。方法回顧性分析2008～2014年該院收治的14例DFSP患者的臨床及病理資料，比較其臨床特征、首次治療方案、治療經過、復發及轉移情況。結果6例患者的初次治療方案為普通切除術，術后均出現復發，其中包括轉移1例。其余8例患者中有1例接受普通切除術加放、化療，3例接受擴大切除術，3例接受擴大切除加皮瓣移植術，1例接受冷凍治療加擴大切除術，此8例患者術后均未見復發或轉移。結論對DFSP認識不足，首次手術切除不徹底是其復發的主要因素。

[關鍵詞]隆突性皮膚纖維肉瘤；手術治療；放射治療；靶向治療

隆突性皮膚纖維肉瘤(dermatofibrosarcoma protuberances，DFSP)是一種臨床上相對罕見的皮膚軟組織肉瘤，其發病率為0.8/100萬至5/100萬，占所有惡性腫瘤的0.1%[1]。DFSP常表現為生長較為緩慢的小結節，好發于軀干及四肢近端[2]，為低度惡性表現，但可呈浸潤性生長，手術局部切除不當容易反復復發。在多次復發后，腫瘤惡性程度增強，約5%可出現轉移[3]。本院2008～2014年收治DFSP患者14例，作者回顧性分析并探討DFSP的臨床特點、治療方式及預后情況。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008～2014年經本院病理確診的DFSP患者共14例，男7例，女7例；年齡27～62歲，平均(44.50±9.83)歲；發病年齡12～61歲，平均(34.50±13.93)歲；病程0.50～35年，平均(10.61±10.78)年。患者發病時無明顯誘因11例，有明確的撞擊誘因3例。發病時無明顯疼痛感7例，伴有酸脹或疼痛7例。患者病灶直徑為1.50～10.00 cm，平均(3.64±2.31)cm。病灶位于軀干8例(57.14%)，上肢近端3例(21.44%)，下肢近端1例(7.14%)，頸部1例(7.14%)，頭皮1例(7.14%)。病灶單發13例(92.86%)，多發1例(7.14%)。患者合并有腫瘤家族史者1例，合并第二腫瘤者1例(合并直腸癌)，合并糖尿病2例。本院初診6例，外院初診8例。外院初診者在來本院就診之前，有過局部切除后復發史者5例(62.50%)，其中，包括復發10次者1例，復發6次者1例，復發4次者1例，復發2次者1例，復發1次者1例。

表1　14例DFSP患者治療及隨訪情況

1.2方法

1.2.1病理與診斷入院前初次診斷曾被誤診6例(42.86%)，其中，誤診為脂肪瘤2例(14.29%)，皮下纖維瘤1例(7.14%)，乳房纖維瘤1例(7.14%)，瘢痕疙瘩1例(7.14%)，血管瘤1例(7.14%)。有3例患者在首次局部切除后未行病理檢查。入院后所有病例均由病理學確診(包括外院切片會診)，其中，普通型10例，黏液型1 例，萎縮型1 例，色素型1 例，伴局部巨細胞成纖維細胞型1 例。CD34染色均為陽性。

1.2.2治療方法本院初診患者共6例：1例行單純切除術，1例行單純切除術加GP方案(吉西他濱1 000 mg/m2,第1、8天靜脈滴注；順鉑80 mg/m2，分3 d靜脈滴注)化療1次，同時予以局部2 Gy/25 f淺部X線放療；2例行擴大切除術，2例行擴大切除術加皮瓣移植術。外院初診共8例：有3例患者外院活檢明確診斷后來我院就診，其中1例行擴大切除術，1例行擴大切除術加皮瓣移植，1例患者活檢確診后曾在外院行冰凍治療， 1月后來本院行擴大切除術；有5例外院首次接受單純切除者，其中包括3例患者在外院切除多次復發后，至本院就診行擴大切除術加皮瓣移植術；1例復發10次的患者，其在外院反復切除后多次復發，曾予達卡巴嗪加阿霉素化療3周期，并行局部淺部X線放療治療1次，本院行腫瘤擴大切除術加自體中厚皮片移植術。1例患者在反復切除后復發6次，行局部病灶近距離中子后裝治療(DT：60 Gy)。

2結果

14例患者隨訪時間1.00～6.50年，平均3.10年。結果顯示，DFSP患者的預后與首次接受治療時的治療方法密切相關。在首次治療為普通切除術的7例患者中，有6例出現了復發(包括1例復發10次的患者及1例遠處轉移的患者)，復發率為85.71%；余下1例術后接受了放、化療的患者，隨訪未見復發。而首次治療接受了擴大切除術或接受擴大切除術加皮瓣移植術的6例患者，隨訪均未出現復發或轉移。1例接受冰凍治療后隨即接受擴大切除術的患者，隨訪也未見復發或轉移。患者隨訪結果，見表1。

3討論

DFSP是一種較罕見的軟組織腫瘤，而于1924、1925年先后被Darier和Hoffman正式定義為“漸進性和復發性DFSP或皮膚纖維肉瘤”[4]。 DFSP的臨床主要表現為結節或斑塊樣包塊，生長具有浸潤和破壞性。該病發展緩慢，在生長初期無明顯疼痛。經過一定時間的穩定生長期后，可進入快速生長期，伴隨出現疼痛、出血或潰瘍等改變。該病最常見發生于20～50歲，占6%～20%。病灶最好發的部位是軀干，占42%～72%。四肢近端占16%～30%，頭頸部占10%～16%[4]。

該病在鏡下的典型表現為螺紋狀或梭形細胞形態的細胞增生，具有低度異型性、有絲分裂率低等特點。DFSP約有90%為經典型，呈低度惡性，其他還包括色素型、黏液/肌纖維母細胞型、巨細胞成纖維細胞型、萎縮型，還有少數為纖維肉瘤型。纖維肉瘤型具有較高轉移潛能，尤其是在腫瘤多次復發后，惡性程度增加，研究提示這部分患者可能需要更強效的治療方法[5]。DFSP容易誤診，需和皮膚纖維瘤、肌纖維瘤、纖維肉瘤、多形性肉瘤、平滑肌肉瘤和非典型纖維黃色瘤等相鑒別。免疫組化CD34及波形蛋白(Vimentin)染色陽性， XIIIA染色陰性有助于DFSP的診斷；載脂蛋白D(Apo D)也被提出作為DFSP診斷的新標志物[6-7]。其中，CD34是區分DFSP與皮膚纖維瘤和其他軟組織腫瘤的最有用的一種標記物，診斷DFSP的敏感性為84%～100%。

約在90%的DFSP中發現了第17號和第22號染色體易位，使得17號染色體上膠原蛋白α1鏈(COL1A1)基因與22號染色體的血小板源性生長因子β鏈的基因融合激活功能性血小板衍生生長因子β (PDGFβ)過度產生，其為一種酪氨酸激酶，能強烈刺激結締組織細胞的有絲分裂[8]。然而約8%的DFSP病例，未發現融合轉錄的存在。也許還有其他尚未發現的基因也參與其發病[9]。

治療DFSP的主要方法是手術，但由于腫瘤細胞浸潤性生長，與正常組織邊界不清，造成臨床上切除難以達到“干凈”的切緣。有文獻報道DFSP術后復發率為26%～60%[10]。因此，盡可能廣泛性局部切除(wide local excision，WLE)是十分重要的。Benjamin等[1]研究了過去20年的文獻，發現在1 443例接受WLE的患者中，106例出現局部復發，總復發率為7.3%。美國國產綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦的DFSP切除的標準范圍為腫瘤邊緣的2～4 cm，也有學者認為環周切除2.5～3.0 cm足以達到較好的局部控制效果[11]。但當腫瘤涉及頭頸部或四肢遠端時，不是所有患者都可以切除得足夠充分。Mohs顯微外科手術是將腫瘤及其周圍組織分層連續切除，每切除一層便送組織病理檢查；因而在保證完全切除腫瘤組織的同時，盡可能地保留了正常組織。文獻報道，行Mohs顯微外科手術的患者，其復發率為0%～15%，平均1.3%[12]。但Mohs顯微外科手術耗時長，手術繁瑣，可能需要長時間等待病理結果。因此，目前在中國Mohs顯微外科手術開展較少。

DFSP被視為放療敏感性腫瘤，術后放療可降低切緣不足或切緣陽性患者局部復發的風險，為不耐受廣泛切除術，或廣泛切除術后可能造成功能障礙的患者，提供了治療方法[13]。近距離放療是近年來新興的惡性腫瘤治療手段。與傳統多次大劑量外照射相比，它具有局部治療持續時間長，對腫瘤細胞殺傷力強，對周圍正常組織損傷小，被推薦用于擴大切除術的補充治療及治療復發性的DFSP[14]。對于晚期進展或多發轉移性的DFSP患者，并沒有推薦的標準化療方案。在國外的研究中，甲氨蝶呤、長春新堿、放線菌素、異環磷酰胺、脂質體阿霉素等都被用于晚期或轉移性DFSP，但均未獲得太好的效果。提示常規化療對不可切除的DFSP可能無明顯獲益[4]。

甲磺酸伊馬替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑，目前NCCN推薦其為治療晚期不可切除或轉移性的DFSP的一線治療方案。據報道，在接受伊馬替尼治療的患者中，大約有65%出現了有效的治療反應[4]。有學者認為，在使用伊馬替尼治療DFSP時，需要檢測COL1A1-PDGFβ融合基因以保證治療的效果和避免潛在的毒副反應。

綜上所述，DFSP是一種較為罕見且獨特的疾病。在治療上很首要的一點是明確診斷。DFSP有較高的誤診率，在本院收集的病例中，首次誤診達到42.86%，而在國內的相關報道顯示，首次誤診率為52%～87%[15]。如把DFSP誤診為良性腫瘤行普通局部切除，容易造成切除不充分，使得腫瘤反復復發。在本組病例分析中可以看到，在首次治療方式為普通切除術患者，有著極高的復發率；只有1例術后接受了輔助放、化療的患者，隨訪期間未見復發；而首次治療就接受了擴大切除術或接受擴大切除術+皮瓣移植術的患者均未見復發。結果顯示，首次治療是否徹底及正規，對患者預后的影響相當關鍵，此外輔助放療可能對于切除不充分或無法充分切除的患者有重要意義。因本病的罕見性，本研究納入病例較少，還需要更多的病例及更長時間的進一步研究。

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作者簡介：許文婧(1984-)，醫師，碩士研究生，主要從事腫瘤基因治療研究。△通訊作者，Tel:(023)68757176；E-mail:dpxinlei@126.com。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.033

[中圖分類號]R739.5

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0818-04

(收稿日期：2015-09-02修回日期：2015-11-05)