CPM結合早期康復訓練在兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙的康復療效

陳　玲，蔣林峻

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科，重慶 400014)

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CPM結合早期康復訓練在兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙的康復療效

陳玲，蔣林峻

(重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科，重慶 400014)

[摘要]目的探討持續被動活動(CPM)機結合早期康復訓練在兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙的康復療效。方法選擇2006年1月至2012年12月該院收治的兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙患兒65例，采用不同的訓練方法,物理療法、主動運動、被動運動和CPM相結合，根據關節活動度及Broberg-Morrey肘關節功能評分評定治療前、后的臨床效果。結果治療后隨訪2.50～4.50年，肘關節活動度顯著改善，按照Broberg-Morrey肘關節功能評分，優良率可達84.62%，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論兒童肘部骨折術后功能訓練至關重要，CPM結合早期康復訓練能顯著改善肘關節功能障礙，并縮短訓練時間，可獲得良好的關節功能。

[關鍵詞]兒童；肘部骨折；肘關節功能障礙；早期康復訓練；持續被動活動

兒童肘部是最常見的骨折部位，其發生率明顯高于成人，在兒童肘部損傷中發生率約7%～9%[1]，術后較常見的并發癥是肘關節功能障礙[2]，因內固定或外固定固定時間較長可能導致關節周圍粘連及肌肉萎縮，表現為肘關節活動僵硬，屈伸及旋轉活動受限，嚴重影響患兒生活、學習及心理健康[3]，目前持續被動活動(continuous passive movement，CPM)多用于術后關節功能的恢復，在小兒骨科的應用日益增多，通過肘關節功能障礙患兒的肌肉進行鍛煉，使其肌肉力量得到加強或者恢復，作為康復輔助治療或鍛煉，其療效令人滿意[4]，作者對本院2006年1月至2012年12月治療的65例肘部骨折術后出現不同程度肘關節功能障礙的患兒，采用CPM結合早期康復訓練，康復效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院自2006年1月至2012年12月收治的肘部骨折術后肘關節功能障礙的患兒65例，男43例，女22例；年齡4.50～11.80歲，平均8.50歲；左側24例，右側41例；均采用切開復位內固定術，術后均有不同程度的肘關節功能障礙，于術后2～4個月入院行功能訓練。肘部骨折類型：橈骨小頭骨折3例，尺骨鷹嘴骨折7例，髁上骨折30例，肱骨遠端全骨骺分離5例，肱骨外髁骨折8例，肱骨內髁骨折4例，陳舊性孟氏骨折5例，肱骨髁間骨折3例。納入標準：經隨訪X線片示骨折骨性愈合，對位對線好，無骨化性肌炎；排除標準：骨折延長愈合、骨不連及肘關節骨化性肌炎。

1.2方法

1.2.1健康教育入院后積極向患兒家屬進行健康教育，做好心理輔導，告知患兒及家屬康復訓練的重要性及使用 CPM 器械行關節功能鍛煉的必要性,使家長對康復有充分的認識，接受使用CPM器械，增加患兒及家屬康復的信心，主動配合康復治療。

1.2.2康復訓練(1)關節活動度練習。在主管醫生、護師的指導下進行，分為主動運動、助力訓練和抗阻訓練3個方面進行，囑患兒每日進行患側上肢從肩關節、肘關節、腕關節、掌指關節到指間關節的主動活動，除患側肘關節外，其余關節均應達到最大關節活動范圍，進行摸高、旋轉門手柄、擰毛巾、拎物等日常生活能力訓練，年齡較大兒童可結合啞鈴等健身器材進行訓練，鼓勵患兒盡量使用患側上肢,以增加肌肉力量,促進肘關節的活動度。每次30 min，每天2次。若患兒感肘部不適，需休息12 h待疲勞程度減輕后進行下一次訓練,以不引起關節腫脹和疼痛為宜，達到逐步減少纖維組織攣縮和粘連的目的。(2)CPM機訓練。康復器主要主題機、肢體支架(固定支架和活動支架)、皮墊組成。CPM機的具體使用方法如下：①使用前先排除機械故障，按訓練需要，要先根據患兒上肢的長度選擇適合的機器,可通過支架組合等變化，使其可對上肢關節中的指、腕、肘和肩進行鍛煉；②安裝調節好后,接通電源,打開開關,根據醫生檢查患兒關節活動調節參數，主要參數有伸展角度、屈曲角度、運行速度及運行時間等；③患兒取坐位或站位，將患肢放在CPM機上，皮墊保護肢體后用固定帶固定，使肘關節緩慢而有規律地進行被動屈伸運動，觀察患兒有無不適；④每次訓練30 min，每天3次，根據醫囑調整伸展、屈曲角度，訓練的起始角度應小于測量時屈的度數、大于測量時伸的度數,角度的調節要控制在患兒對疼痛能耐受的程度為佳，隨著關節屈曲功能的改善再從小到大逐漸增加活動角度，一般1 d不超過10°～15°，漸漸增大肘關節活動范圍。(3)理療。 ① 神燈治療儀(TDP)：TDP理療燈照射距離要適宜，距離過近容易發生皮膚灼傷，距離過遠影響療效，視患兒自身情況調整高度，一般高度為25～30 cm，皮膚表面溫度保持在40°左右，每次照射時間為20～30 min，每天1次，7 d為1個療程； ②微波：將探頭置于患兒肘關節位置，使患兒感皮溫稍增高，一般探頭離皮膚上5～10 cm，每次10～15 min，每天1次；③按摩：對肘關節進行牽伸、擠壓、滑動和擺動，手法要輕柔，每次10～15 min，每天1次。理療后及時進行主動功能鍛煉，以關節屈伸、旋轉運動為主。

1.2.3出院指導一般行康復訓練7 d后，肘關節功能均有明顯改善，但需告知患兒家屬，康復訓練是一個循序漸進、持之于恒的過程，出院后仍需關節功能訓練，定期門診隨訪。

1.2.4療效評定標準采用Broberg-Morrey肘關節功能評分標準[5]分別對治療前、后患者肘關節功能進行評分，測量其屈伸、旋前、旋后活動度(range of motion,ROM)，分為優、良、可、差，其中滿分為100分，優：95～100分，良：80～<95分;可：60～<80分；差：0～<60分。

2結果

65例患兒均獲得隨訪，經2.50～4.50年隨訪，治療后肘關節活動度顯著改善。與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。按照Broberg-Morrey肘關節功能評分，治療后肘關節功能明顯改善，其中優38例，良17例，可7例，差3例，優良率84.62%，見表2。

表1　65例患兒治療前、后肘關節ROM值比較

a:P<0.01,與治療后比較。

表2　65例患兒治療前、后Broberg-Morrey肘關節功能

a:P<0.05，與治療后比較。

3討論

兒童肘部骨折治療需要考慮骨骺，因此手術大多數采用克氏針固定骨折斷段[6]，往往固定不夠堅強，術后需有效地結合石膏外固定3～4周，然后再行肘關節運動功能訓練，患肢可能因較長時間的制動導致關節功能障礙，國外文獻報道肘關節創傷后肘關節僵硬發生率為5%[7]。分析其原因，主要與骨折創傷本身、早期治療不當及未及時進行康復訓練有關。較長時間關節制動后,由于骨質逐漸疏松,肘關節周圍的軟組織攣縮粘連，其組織的強度極可能大于肘部疏松的骨骼,家長若強力被動功能訓練，可造成再次骨折或并發骨化性肌炎[8]，因此安全有效的康復方法是臨床醫護工作者關心的一個問題。

3.1CPM機在小兒骨折術后關節功能障礙的應用1975年有學者提出骨關節術后CPM的概念，CPM的理論依據是滑膜關節持續活動理論，關節活動能促進創傷后關節液的分泌和吸收的循環，能促進軟骨的再生，防止粘連，減少痛苦作用，具有安全、無痛苦的優點,十分適合兒童的治療要求，目前已廣泛用于臨床，取得顯著的療效[9-10]。結合兒童肘部骨折的特點，CPM關節功能鍛煉的前提是骨折必須基本愈合或有足夠堅強的內固定，在此基礎上提倡盡早進行功能訓練,考慮到兒童肘部骨折易累及骨骺，為避免骺板損傷，克氏針為常用內固定，固定強度不夠，因此不能過早的進行主動或被動活動，需密切隨訪，在醫師的指導下進行，若骨折未愈合，應延遲康復訓練。

3.2傳統關節主動活動和其他輔助治療的應用盡管CPM在兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙康復訓練中重要作用，有學者仍強調傳統關節主動活動和其他輔助治療不可或缺[11]，CPM只能使肘關節早期活動的進程加快,這種被動運動最終必要由主動運動所代替,早期的CPM僅是關節向主動運動的一個過渡[12]，主動鍛煉才是功能鍛煉的根本，功能的恢復必須通過患者的自主鍛煉得以體現，被動鍛煉只能促進或輔助主動鍛煉，因此在進行CPM康復前后仍需結合關節主動活動，以促進關節活動度的進一步增加。其他輔助療法主要是指TDP、微波、熱敷及按摩等，能達到改善血液循環功能，促進微循環系統的通暢，能有效的緩解關節周圍粘連，促使組織再生，從而促進關節功能恢復。

3.3康復訓練在小兒存在的問題目前兒童康復訓練仍存在諸多問題[13]，首先是兒童與成人相比，對康復環境及康復器械要求更高，有年齡小，依從性差，注意力不集中，懼怕疼痛，內心恐懼導致康復方案完成差；其次是患兒家長對康復認識不足，有的患兒家屬因自身經濟條件差，家住偏遠地區，半年甚至更長時間來訪隨訪，此時肘關節功能障礙不可逆轉；最后有部分醫護人員康復訓練的觀點、康復訓練的知識認識不夠或不夠重視[14]。因此強調康復訓練是兒童肘部骨折術后的一個非常重要的環節，在臨床當中需將CPM和主動關節活動及理療有效結合起來，做到相輔相成。另外也需注意患兒的心理康復治療，患兒對疾病缺乏深刻認識，心理活動多隨活動情境而迅速變化，治療過程中可能會出現疼痛，對陌生環境及醫護人員的恐懼，因此要經常對患兒進行心理交流，疏通感情，消除對醫院陌生環境及疾病的恐懼，充分調動患兒的積極性，很好地配合治療。同時經常與家長進行有效的溝通，向家長詳細講解相關專業知識，告知家長肘關節功能恢復是一個循序漸進的過程。

綜上所述，對于兒童肘部骨折術后肘關節功能障礙，需將理療、主動活動、被動活動及CPM相結合，使患兒在無不適情況下關節功能得到最大程度的訓練和康，加之醫護人員的心理輔導，患者合理配合，能獲得滿意療效。

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作者簡介：陳玲(1982-)，護師，大學本科，主要從事小兒骨科護理研究。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.035

[中圖分類號]R683.4

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)06-0823-03

(收稿日期：2015-07-12修回日期：2015-11-08)