絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉移1例

劉　靜，孔維煒，黃　斌，羅　軍，周　磊

(1.重慶市石柱縣人民醫院重癥醫學科，重慶石柱 409100；2.重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶 400010；3.重慶市石柱縣人民醫院放射科，重慶石柱 409100)

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絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉移1例

劉靜1，孔維煒1，黃斌2△，羅軍1，周磊3

(1.重慶市石柱縣人民醫院重癥醫學科，重慶石柱 409100；2.重慶醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，重慶 400010；3.重慶市石柱縣人民醫院放射科，重慶石柱 409100)

腦腫瘤卒中是指顱內腫瘤導致的自發性顱內出血，出血量較大者表現為急性顱內壓增高，與腦卒中發作極為相似，易誤診而延誤治療[1-2]。現將2012年10月29日重慶市石柱縣人民醫院收治的1例絨癌瘤卒中合并肺、脾多處轉移患者的診治情況報道如下。

1臨床資料

患者，女，32歲，已婚，孕5產2，人流2次，順產2次，引產1次。因“突發意識障礙1 h”于2012年10月29日急診以“腦血管意外”收住重慶市石柱縣人民醫院神經外科。入院查體：體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓108/66 mm Hg；神志昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射均遲鈍，四肢肌張力不高，肌力無法準確評估，疼痛刺激右下肢回縮，未見左側肢體活動，雙下肢病理征未引出，格拉斯哥昏迷評分(GCS)為6分。頭顱CT示：右側額頂葉自發性腦出血破入腦室(圖1)。入院診斷：右側額頂葉自發性腦出血破入腦室；腦血管畸形？ 入院后急診在全身麻醉下行右側額頂葉血腫清除+去骨瓣減壓+右側側腦室外引流術。術中距皮層下1 cm處發現血腫，血腫破入腦室，清除血液約60 mL。清除血腫后見近額頂葉區活動性出血，可疑血管畸形團，約1.50 cm大小，電凝切除后送病理檢查。術后患者入住ICU，考慮診斷：右側額頂葉自發性腦出血破入腦室；腦血管畸形？ 予以脫水降顱內壓、止血、腦保護、預防并發癥等治療。術后第1天,患者呼之有反應，神志嗜睡，自主呼吸平穩，咳痰反射好，予停用呼吸機，患者生命體征平穩，血氣分析正常，順利拔除氣管插管。第2天患者進食流質。術后第4天，患者煩躁，頭痛明顯，難以忍受，考慮頭痛與腦出血所致腦水腫有關，繼續予甘露醇脫水降壓，予芬太尼持續靜脈微量泵入鎮痛及聯合右美托咪啶鎮靜后，患者頭痛有所減輕，煩躁有所好轉。11月1日復查頭部CT示：腦出血術后改變，右側額頂葉血腫已基本清除(圖2)，11月3日查血促人絨毛膜促性腺激素(THCG) 68 222.80 mIU/mL(正常值:0～10 mIU/mL)，11月4日查頭部CT及CTA示：腦出血術后改變，右側額頂葉血腫已基本清除(圖3)，頭顱CTA未見明顯異常(圖4A)。11月4日胸部CT示：右肺上葉尖段分葉狀軟組織塊影，考慮肺癌可能(圖4B)。上腹部CT示：脾臟可疑類圓形稍低密度影(圖5A)。下腹部CT示：左側附件區混亂密度灶,考慮畸胎瘤(圖5B)。病理診斷:右額頂葉結合免疫組織化學檢測，考慮轉移癌(圖6)。追問病史，患者既往無高血壓病史，2年前有葡萄胎病史，行吸宮術，術后標本送病理檢查示：(宮腔)機化胎盤組織，部分絨毛水皰樣變，出院后患者未隨訪。根據2年前葡萄胎病史，本次以腦出血發病，結合腦組織病理檢查及肺、脾可疑轉移灶和血THCG顯著增高，診斷考慮：(1)腦腫瘤卒中；(2)絨癌并腦、脾、肺等多處轉移。11月7日復查血THCG 131 342.60 mIU/mL。

圖1　術前頭部CT表現(10月29日)　圖2　術后頭部CT表現(11月1日)　圖3　術后頭部CT表現(11月4日)

A：頭顱CTA；B：右肺上葉尖段分葉狀軟組織塊影。A:上腹部CT;B：下腹部CT。

圖4頭部血管及胸部CT表現(11月4日)圖5腹部CT表現(11月4日)

經積極救治,患者病情較入科時好轉，遂轉腫瘤科于11月16日進行化療(替加氟1.00 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)，化療后頭痛好轉，11月26日復查血THCG 56 670.50 mIU/mL較前明顯減低。患者病情好轉后出院，以后定期復診及化療。于2012年12月9日行第2次(替加氟1.00 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)、2013年1月15日行第3次(替加氟1.20 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)、2013年2月26日行第4次化療(替加氟1.20 g+放線菌素D 0.40 mg 靜脈滴注，共5 d)，2013年1月15日至2013年2月4日輔以鈷60頭顱放療40 Gy。治療后患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右上肢及雙下肢肌力肌張力正常，左上肢肌力2級，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。2013年2月25日復查盆腔CT：(1)左側附件區混雜密度灶，考慮畸胎瘤(與前片比較無明顯變化)；(2)子宮較大。上腹部CT：脾臟類圓形低密度結節灶，考慮轉移。胸部CT：(1)右肺上葉前段轉移瘤，與前片比較有變小；(2)脾臟低密度結節灶，考慮轉移。血THCG：297.20 mIU/mL，WBC 3.10×109/L。隨訪患者1年未發生腦出血。

A：HE染色(×200)；B：免疫組化CK染色(×200)。

圖6右額頂葉病灶組織鏡下觀察

2討論

絨癌為高度惡性的滋養細胞腫瘤,主要經血行播散,轉移發生早且廣泛,一旦發生腦轉移,由于出現瘤卒中等并發癥以及延誤診治,往往死亡率極高[3]。由于絨癌對許多化療藥物非常敏感，早期診斷及治療,緩解率及根治率較高，晚期發現后及時予綜合治療亦可降低病死率[4]。因此,腦轉移早期預防、早期診斷、早期治療對改善患者的預后十分重要[5]。臨床上絨癌以瘤卒中為首發癥狀較少見,同時合并肺、脾等多處轉移亦少見。絨癌瘤卒中易與出血性腦卒中混淆,因此，容易出現漏診甚至誤診。究其原因，有以下幾點：(1)患者出現突發意識障礙、一側肢體運動功能障礙等臨床表現,診斷思維常規考慮腦卒中的可能性,頭顱CT證實腦出血。因此,既往有高血壓的患者往往首先考慮高血壓腦出血的可能,無明確病因的青年腦出血患者往往警惕是否合并腦血管畸形[6]。(2)一些首診醫生多從事非婦產科專業，對絨癌等婦科腫瘤重視不夠，甚至缺乏認識，自然忽略婦科檢查，也未請婦科會診是否存在專科情況。(3)由于女性患者意識障礙，既往史不詳，尤其流產史、生育史等有價值的病史不能獲得，在部分患者意識好轉后，仍存在個別醫生對既往病史采集不詳細甚至忽視的情況。本例患者2年前有葡萄胎病史，由于患者在外院刮宮后2年未隨訪，以致發生多處轉移未及時發現。

由于絨癌瘤卒中與高血壓腦出血臨床表現相似，因此鑒別診斷極為重要。腦腫瘤卒中往往年齡較小，多無高血壓病史，CT示瘤卒中部位往往位于腦葉，形態不規則或密度不均，出血早期即有明顯水腫，占位現象明顯，且絨癌患者有婦科病史;而高血壓腦出血往往有多年高血壓病史，CT示瘤卒中部位多位于基底節區域，形態規則，出血早期僅有輕微水腫。本例患者診斷絨癌瘤卒中合并肺脾等多處轉移明確,顱內出血原因考慮絨癌腦轉移灶致血管病變所致，入院時手術清除顱內血腫,并在術中病理送檢,在術后患者意識好轉后詳細詢問既往生育史等情況,并完善THCG及胸、腹部CT等檢查,及時明確診斷,經積極救治,病情穩定后及時轉腫瘤科予化療等綜合治療。本例患者診斷明確,救治措施得力。患者多次入該院化療，作者在病程中及出院后多次隨訪患者。

通過本文,提示對于自發性腦出血患者,尤其是年青女性,在不排除急性腦血管病的可能性外,若患者存在流產史、葡萄胎史等情況,應警惕婦科腫瘤尤其絨癌的可能,應完善THCG、 胸片、腹部超聲及病理組織學等檢查,及時明確診斷,避免漏診、誤診。明確診斷后,及時予以化療等綜合治療，避免延誤救治，避免病情的反復及惡化，并注意隨訪，這對于患者生命的救治具有重要意義。

參考文獻

[1]Kato K,Moteki Y,Nakagawa M,et al.Subarachnoid hemorrhage caused by pilocytic astrocytoma-case report[J].Neurol Med Chir (Tokyo),2011,51(1):82-84.

[2]葛培林,陳治標,晏炳元,等.貌似腦血管意外的瘤卒中臨床分析[J].卒中與神經疾病,2005,12(4):238-239.

[3]Ko JK,Cha SH,Lee JH,et al.Intramedullary spinal cord metastasis of choriocarcinoma[J].J Korean Neurosurg Soc,2012,51(3):141-143.

[4]萬曉潔,鄭飛云,胡燕.妊娠滋養細胞腫瘤45例臨床分析[J].實用醫學雜志,2011,27(1):72-74.

[5]廖可立,王漢東,謝韡,等.絨癌腦轉移的神經外科治療[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(5):266-268.

[6]陳蘭蘭,萬琪,陳蓓蕾.青年自發性腦出血預后的相關因素分析[J].中華急診醫學雜志,2013,22(9):1016-1020.

作者簡介：劉靜 (1987-)，住院醫師，大學本科，主要從事危重癥醫學的研究。△通訊作者，Tel:15023638594；E-mail:asd321175@126.com。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.053

[中圖分類號]R737.3

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0863-02

(收稿日期：2015-09-01修回日期：2015-11-08)