急診檢驗報告周轉時間的實時監控及持續改進

黎海生，熊林怡，張鴻偉，尹利民，胡大春

(云南省昆明市第一人民醫院檢驗科　650011)

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急診檢驗報告周轉時間的實時監控及持續改進

黎海生，熊林怡，張鴻偉，尹利民，胡大春△

(云南省昆明市第一人民醫院檢驗科650011)

報告周轉時間(turnaroud time，TAT)，也稱為結果回報時間，是指從臨床醫生開出檢驗申請單到接收到報告之間的時間[1]。及時的檢驗報告不僅可以使患者盡快得到診治，而且在危急的情況下甚至可以幫助臨床醫生挽救患者的生命[2-3]。因此，臨床醫生和患者在關注檢驗結果的可靠性的同時更關注檢驗結果的時效性[4-6]。由于TAT包括從提出檢驗申請、樣本采集、樣本運輸、樣本接收、檢驗、報告審核、報告打印、報告發放與簽收等各環節所占時間，參與部門和人員較多，涉及面廣，管理難度大，提速效果常常難以達到預期。如何盡可能縮短TAT，最大限度地滿足臨床需求成為當前臨床實驗室需要解決的重要議題。要解決這一問題，各家醫院依據自身的特點，有各自的措施，其提速效果不盡相同。本檢驗科利用醫院已有的信息系統，對急診檢驗服務中，“貢獻”TAT的重要環節進行實時監控與不斷改進，3年來取得了長足進步，現報道如下。

1監控環節與方法

1.1TAT監控環節樣本接收、樣本檢驗與復檢、報告審核。

1.2監控所采用的信息系統上海新和實驗室信息管理系統(LIS)。

1.3急診檢驗檢測系統(1)Siemens Dimension RXL MAX生化分析儀及原裝配套試劑；(2)Roche cobas e 411電化學發光分析儀及原裝配套試劑；(3)STA-Compact全自動血凝儀及原裝配套試劑；(4)Sysmex XT-4000i血細胞分析儀及原裝配套試劑；(5)Roche cobas b 221 血氣分析儀及原裝配套試劑；(6)Uritest-500B尿液分析儀及配套試劑。所有檢測系統與LIS連網，24 h開機。

1.4被監控的急診檢驗項目尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、葡萄糖(GLU)、Na+、K+、Cl-、總鈣(Ca)、鎂(Mg)、無機磷(P)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、堿性磷酸酶(ALP)、L-γ-谷氨酰基轉換酶(GGT)、丙氨酸氨基轉換酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉換酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、淀粉酶(AMY)、脂肪酶(LIP)、擬膽堿酯酶(PChE)、血漿氨(AMON)、血漿乳酸(La)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、超敏心肌鈣蛋白T(hs-cTnT)、肌紅蛋白(MYO)、肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)、游離人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)、孕酮(PROG)、降鈣素原(PCT)、凝血4項、血細胞分析項目、尿液分析項目、糞便常規項目、血氣分析項目等

1.5急診檢驗室人力資源配備與崗位設置副主任檢驗師1人、主管檢驗師1人、檢驗師4人，共計6人。設置有門診患者樣本采集崗、住院患者樣本接收崗、血液檢測崗、生化檢測崗、體液檢測崗、報告審核崗等6個工作崗位，以提供本院急診檢驗24 h服務。

1.6TAT監控方法

1.6.1TAT目標值設置依據《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》的規定，在LIS中將急診血細胞分析、急診尿液分析、急診糞便常規、血氣分析的TAT目標值設置為小于30 min,急診生化和血凝項目的TAT目標值設置為小于2 h。

1.6.2TAT預警時間設置所有急診檢驗項目TAT預警時間為報告延遲前30 min，并在LIS中統一設置。

1.6.3TAT實時監控啟用LIS的實時監控模塊，使用液晶顯示屏實時滾屏顯示達到預警時間的檢測樣本編號，提醒檢測者與審核者，預警報告超時。

1.6.4TAT超時原因實時記錄與管理如果發生急診檢驗報告超時，審核者在LIS中實時記錄其原因，每24小時歸類統計超時原因，次日科室早會公示與警示，并實時整改。

1.7統計學處理應用Excel 2010進行數據匯總，計算TAT達標率、各超時原因所占構成比、急診檢驗樣本送檢時間分布比率、危急值報告率、超時報告率。其中，急診檢驗樣本送檢時間分布比率(%)=(各時段送檢樣本數/送檢樣本總數)×100%；危急值報告率(%)=(各時段危急值報告數/各時段送檢樣本數)×100%；超時報告率(%)=(各時段超時報告數/各時段送檢樣本數)×100%。

2結果

2.12012～2014年同期37項急診檢驗TAT總達標情況及其變化2014年急診檢驗TAT的達標率連續9個月(1～9月)都在90%以上，與2012年和2013年同期相比，有明顯提高(表1、圖1)。

圖1　37項急診檢驗2012～2014年同期TAT的總達標率及其變化

2.2急診檢驗報告超時原因2014年1～9月，本院急診檢驗報告共計224 070份，其中，超時10 820份，超時比率為4.83%。超時原因及其構成比見表2。其中，主要超時原因為送檢樣本數量多(占51%)；其次為血細胞分析涂片復檢(占9%)、原樣本復檢(占9%)、儀器故障(占9%)；重新采集樣本復檢也是重要原因之一(占7%)。2014年1～9月，“送檢樣本數量多”這一主要原因導致的超時報告呈明顯上升趨勢(圖2)；項目漏檢后補檢、漏審導致的延遲報告呈明顯下降趨勢；重新采集樣本復檢、原樣本復檢、儀器故障和信息系統問題有下降趨勢，但存在波動；而血細胞分析涂片復檢、儀器維護保養、項目校準、添加試劑或耗材等因素導致的延遲報告呈現波動性變化(圖3、4)。

表1　37項急診檢驗2012～2014年同期TAT的總達標率及其變化(%)

表2　2014年1～9月急診檢驗報告超時原因及其構成比(%)

圖2　2014年1～9月送檢樣本數量多導致急診檢驗報告超時情況

圖3　2014年1～9月呈下降趨勢的急診檢驗報告超時原因

2.3急診資源合理應用情況分析由于送檢樣本數量多導致的急診檢驗報告超時為TAT延遲主要原因，且呈上升趨勢，因此，本研究以2014年9月份各時段急診檢驗樣本送檢量、超時報告、危急值報告分布情況為依據，觀察急診送檢樣本高峰與危急值報告高峰重疊情況，以此評判急診資源合理應用情況，如急診送檢樣本高峰與危急值報告高峰重疊，認為急診資源應用合理；如不重疊，認為存在過度使用急診資源。結果：9月份急診檢驗送檢樣本總數25 525份，其中危急值報告總數1 156份，占4.53%。急診檢驗樣本送檢時間分布比率、超時報告率和危急值報告率的24 h分布見圖5，結果顯示，急診檢驗樣本送檢時間分布比率和超時報告率高峰基本重疊，但急診檢驗樣本送檢時間分布比率與危急值報告率高峰并未重疊。

圖4　2014年1～9月呈波動性變化的急診檢驗報告超時原因

圖5　2014年9月各時段急診檢驗樣本送檢量、超時報告、危急值分布情況

3討論

在ISO15189：2012《醫學實驗室質量和能力認可準則》中，TAT指經歷檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的某兩個指定點之間所用的時間。嚴格意義應指檢驗申請的提出到臨床簽收報告的時間，但檢驗申請提出后醫囑的執行、樣本的采集、樣本的運輸等環節由臨床、后勤服務等多部門多人員參與，是實驗室難以控制的環節[7-9]。實驗室在控制TAT時，應首先控制好實驗室內部的可控因素，在此基礎上，逐漸實現檢驗全過程影響因素的控制。因此，本研究選擇從樣本接收到報告審核為TAT監控重點環節。

對于TAT的管理及持續改進，不同醫院有不同的做法，采取的方式多為利用信息系統定期統計TAT，并進行回顧性分析查找原因，并制定相應的改進措施。這種方式屬于事后分析，沒有報告延遲原因的實時記錄，難以查找到TAT延遲的確切原因，改進效果常常難以到達預期。本實驗室利用信息技術，主動將TAT的監控節點前移，按檢驗目的設立TAT的目標值和預警時間，進入預警時間的樣本通過液晶電視屏實時滾屏顯示，預先提醒，及時完成檢驗過程，縮短報告時間；對于未能按時完成的檢驗報告，報告審核人員及時根據當時的具體情況明確原因，并通過LIS實時記錄超時原因，這樣確保了延遲報告的準確原因分析；通過次日早會公示和及時糾正，提高了延遲報告因素的有效控制率。本院在2012年三級綜合醫院評審以前，對TAT管理的科學性欠佳，2012年1～9月急診檢驗TAT達標率僅69.32%；2012年12月通過三級綜合醫院創建與評審，對TAT采取了實時原因記錄與管理，2013年同期的急診檢驗TAT達標率顯著提高到88.16%；自2013年10月采取了信息系統TAT實時監控措施，37項急診檢驗項目TAT總達標率進一步得到顯著提高，2014年同期TAT達標率達到95.21%。臨床對檢驗科的急診檢驗報告時效性滿意度得到顯著提高。

導致檢驗報告延遲的因素有多方面，就本實驗室內部而言，包括送檢樣本數量多、儀器故障、血細胞分析涂片復檢、重新采集樣本復檢、原樣本復檢、儀器維護保養、項目校準、添加試劑或耗材、漏審、信息系統問題、項目漏檢后補檢等因素。可將這些因素歸納為以下幾類：第1類因素是實驗室可控，且必控的因素，包括項目漏檢后補檢和漏審，反映的是檢測者和審核者服務理念和責任心的問題，實驗室應做到零容忍，本實驗室通過實時記錄、及時公示與對當事者的提醒等措施，這類因素的控制效率得到顯著提高，2014年1～9月這類因素的總構成比分別控制在1%，其構成比顯著的變化是分別由1～4月3%以內降到5～9月的0.5%左右，提示了這些措施的有效性。第2類因素是需要實驗室和醫院其他部門共同努力的可控因素，重新采集樣本復檢，即樣本狀況不符合檢測要求或檢驗結果與臨床情況不相符時，請求臨床科室重新采集樣本進行復檢。這種情況多由臨床樣本采集或運送樣本不規范造成。這種情況在2014年1～9月急診檢驗報告超時原因構成比中占到7%，但每月的分布中呈現較大的波動性，可能與科室的相關培訓和臨床護士個人的工作范圍變更有關，提示檢驗科與臨床護士的溝通交流與培訓工作還需細致。第3類因素是實驗室和臨床都難以控制的因素，包括(1)血細胞分析涂片復檢和原樣本復檢(在危急值確認、檢測結果出現明顯錯誤、結果超出線性范圍等情況時進行)，與患者的患病情況密切相關；(2)儀器維護保養(每天必需的一項操作，由于急診檢驗是24 h服務，它導致的超時在所難免，只能盡量在送檢樣本高峰之前進行)、項目校準(在更換試劑批號或者必要時進行)、添加試劑或耗材(在試劑或耗材使用完后需進行的操作)，這些因素是急診24 h操作中必須完成的動作。在本研究中，這類因素合計占到25%，尤其是(1)中所包含的兩項因素占到了18%。這類因素導致的延遲報告應該得到理解。第4類因素是急診檢驗資源供給問題，包括儀器故障(與儀器的狀況有關，維護保養不到位、設備陳舊、超負荷運轉等均易造成儀器故障)和信息系統問題(與信息系統的建立和維護密切相關)，需要綜合各方面力量方可解決。本研究中，這類因素占12%，其中儀器故障占9%，提示降低儀器故障率和提升信息系統能力仍然是努力的重點之一。第五類因素是有限急診資源的過度利用問題，即送檢樣本數量多(由于一定時間段內送檢樣本的數量超出了急診檢驗組的檢測能力，引起急診檢驗的樣本擁堵而造成超時)。本研究中，這類因素在2014年1～9月急診檢驗報告超時原因構成比中占51%，且呈快速上升態勢。其中，2014年9月急診檢驗樣本送檢時間分布比率與危急值報告率高峰并未重疊，提示存在急診資源的不合理應用情況。這種情況，檢驗科難以控制。筆者認為要解決這類急診報告延遲因素，首先，需提高臨床醫生對急診檢驗內涵的理解，自覺合理利用急診資源。其次，在急診資源相對有限，又難以有效擴大的情況下，對急診檢驗進行分層管理，輔以適當的服務成本差異，才能使有限的急診資源得以合理利用，真正用在患者病情嚴重，需要及時救治的刀刃上。

TAT是衡量臨床實驗室質量的重要指標之一，也是影響患者和臨床滿意度的重要因素[10-11]。本實驗室通過信息化管理，對TAT進行實時監控，提高了TAT的達標率，同時對超時原因的實時記錄和統計分析，為TAT的持續改進提供了依據，相信我們將來的報告及時性能有很大的提高，從而減少就診患者在急診科的滯留時間[12]，提高臨床醫生和就診患者的滿意度[13]。

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doi:·衛生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.043

作者簡介：黎海生(1978-)，學士，主管檢驗師，主要從事臨床檢驗方面研究。△通訊作者，E-mail:hudach@163.net。

[中圖分類號]R446

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)08-1128-04

(收稿日期：2015-08-11修回日期：2015-12-25)