采用側腱束腱條重建開放性錘狀指伴伸肌腱止點缺損的伸指功能

趙亮，李大村，李建峰，趙民，李海雷，劉井達

（順義區醫院 上肢顯微外科，北京 順義 101300）

臨床上伸肌腱Ⅰ區損傷導致開放性錘狀指比較常見，其中伸肌腱Ⅰ區缺損，而遠指間關節完好，外科治療較為困難。我科對20例開放性錘狀指伴伸肌腱Ⅰ區缺損患者，采用Ⅰ期側腱束腱條翻轉止點重建伸指功能，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

圖1　伸肌腱止點斷裂

圖2　指骨末節基底鉆孔

圖3　側束翻轉與骨孔穿線縫合

圖4　伸直位固定遠指間關節

1.2　手術方法

臂叢神經阻滯麻醉后，徹底清創傷口，根據傷口具體情況，采取“H”形延長傷口，暴露伸肌腱Ⅰ區缺損部位，根據缺損長度切取食中環小指一側側束外側足夠長度的寬約5.0 mm腱條，將腱條反轉后，以1.0 mm克氏針在末節指骨基底橫行穿孔，采用3/0無損傷線從骨孔穿過“U”字縫合法縫合翻轉的腱條，調節張力行止點重建。多出腱條反折后再與肌腱近端以5/0損傷線行加強縫合。然后用一枚1.0 mm克氏針斜行固定遠指間關節于伸直位。最后沖洗傷口，縫合皮膚。術后用石膏固定伸腕、伸指保護。4周拆石膏，6周拔克氏針，繼續采用鋁板夜間外固定保護2周。同時指導康復訓練。

2　結果

術后隨訪3～6個月，19例傷口Ⅰ期愈合，1例傷口皮膚邊緣壞死換藥后愈合。1例傷口線節反應，拆除后愈合，未出現肌腱的再次斷裂。參照TAM評定標準，我們將傷指與健指遠側指間關節的活動度相比較作為評定標準。優：正常；良：傷指遠側指間關節的活動度大于健側的75%；可：傷指遠側指間關節的活動度大于健側的50%；差：傷指遠側指間關節的活動度小于健側的50%；劣：傷指遠側指間關節的活動度無明顯活動。本組病例良12例，可4例，差2例，劣2例。

3　討論

臨床上Ⅰ區伸肌腱斷裂導致錘狀指畸形，由閉合性損傷或開放性損傷造成。閉合性損傷有腱性錘狀指及骨性錘狀指，肌腱沒有缺損，可采用直接縫合修復，或聯合克氏針及錨釘等治療，效果較好。但其中有些開放性損傷，如電鋸傷、電刨傷等可造成伸肌腱不同程度的缺損，如伴有關節破壞較重，Ⅰ期行關節融合治療。但部分患者關節多能保留完整，這種損傷臨床上治療較為困難。由于指伸肌腱Ⅰ區表淺，肌腱菲薄，延展性極小，此類損傷致肌腱無法直接修復縫合，多采用關節融合治療，或Ⅰ期關閉傷口，Ⅱ期采用掌長肌腱移植修復。而Ⅱ期傷口愈合后再行腱片移植或關節融合治療，損傷較大，耗費時間，花費較大，效果差，患者往往不接受，且不受患者重視，一般復診和繼續治療很少，所以Ⅰ期治療很有必要。

本術式最大可能地恢復了伸肌腱的連續性和解剖基礎。從生物力學上恢復了肌腱的生理結構及生物力學的平衡。于末節指骨基底橫行鉆孔行止點重建避免了傳統的穿過末節掌側皮膚固定受壓造成的皮膚壞死，且不用拆除縫合線，止點更牢固[1，2]。腱中部是終腱的強度危險區（即薄弱區）[3]，而且背側關節囊薄弱，采用反折肌腱固定后加強了抗張力強度。對于伴有皮膚缺損的病例，還可于Ⅰ期采用指動脈背側支皮瓣同時修復。往往開放性損傷導致關節囊的破壞，肌腱反折固定增加了接觸及覆蓋關節的面積，增加了關節穩定性。而且能夠克服肌腱缺損采用掌長肌腱移植修復時對肌腱厚度的要求[4]。手術方法簡單，主要對外傷造成的Ⅰ區伸肌腱斷端腱組織或腱骨組織缺損尤為實用，減少了應用內固定物所致并發癥的發生，如錨釘等造成的皮膚壞死、感染，異物反應，甲基質的破壞等[5]。Ⅰ期就能夠完成手術，減少患者的痛苦及經濟負擔。缺點是指伸肌腱變窄導致伸指力量的減弱。缺損長度在5.0 mm左右范圍內較為合適，可切取的腱束長度約是缺損的3倍，缺損大多需要切取較長側束，傷口較大，伸指力量減弱明顯。但比對關節的融合及一些復雜手術患者更容易接受。本方法操作簡便，易于掌握，適合基層醫院開展。

參考文獻：