分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀研究

李佳蔓，楊 竹，呂亞蘭，劉曉楓，張佳偉

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分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀研究

李佳蔓，楊 竹，呂亞蘭，劉曉楓，張佳偉

【摘要】目的了解分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀。方法于2013年12月在基層醫(yī)療服務機構中選取管理者和相關科室臨床醫(yī)生14名。采用個人深入訪談法進行資料收集，采用主題框架分析法進行資料整理。結果縣級醫(yī)院中，經過培訓的醫(yī)生基本掌握了適宜衛(wèi)生技術，且大部分適宜衛(wèi)生技術得到了應用；大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，真正將適宜衛(wèi)生技術應用到臨床實踐中的醫(yī)生較少，院內的適宜衛(wèi)生技術推廣工作開展欠佳。分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中開展的影響因素較多，主要為：組織管理因素，表現(xiàn)在技術推廣制度有待健全、管理者的重視程度不夠、宣傳工作不到位；環(huán)境因素，表現(xiàn)在醫(yī)院學習氛圍不高、硬件設備不完善；醫(yī)生因素，表現(xiàn)在技術掌握不佳、缺乏學習新技術動力、難以改變固有臨床思維；患者因素，表現(xiàn)在技術依從性差、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信任度較低；政策因素，表現(xiàn)在基本藥物制度的局限性、績效工資制度缺乏激勵性、醫(yī)務人員配置不足。結論適宜衛(wèi)生技術在不同級別醫(yī)療服務機構中的開展現(xiàn)狀存在差距，縣級醫(yī)院優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。建議積極完善技術推廣工作的組織管理體系和宣傳工作；提高院領導重視程度，抓好基層醫(yī)療服務機構基礎設施建設；加強基層醫(yī)生繼續(xù)教育，提高醫(yī)生學習積極性；積極發(fā)揮衛(wèi)生行政部門在適宜衛(wèi)生技術推廣工作中的作用。

【關鍵詞】適宜衛(wèi)生技術；基層醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務；定性研究

李佳蔓，楊竹，呂亞蘭，等.分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(13)：1496-1500，1509.[www.chinagp.net]

Li JM,Yang Z,Lyu YL,et al.Promotion of stratified complementary appropriate health technology in grass-root health service settings[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1496-1500，1509.

適宜衛(wèi)生技術是指適用于常見病、多發(fā)病診治和預防，能夠為廣大基層醫(yī)務人員掌握和應用的醫(yī)療技術[1]。既往關于醫(yī)療適宜衛(wèi)生技術的評價主要圍繞安全、有效、便捷及經濟等方面進行，很少考慮到醫(yī)療機構的級別。因此，對于不同級別醫(yī)療機構而言，適宜衛(wèi)生技術的推廣針對性不強，導致其推廣受阻，也限制了其提高基層醫(yī)療服務能力的作用。本課題組致力于以科室協(xié)同方式構建市-縣-鄉(xiāng)三級單病種醫(yī)療協(xié)同體，針對不同級別基層醫(yī)療服務機構研究并推廣具有分層、互補特點的適宜衛(wèi)生技術群，將適宜衛(wèi)生技術與醫(yī)療協(xié)同體結合，從而提高基層醫(yī)療服務機構的衛(wèi)生服務能力，更好地滿足廣大患者的就醫(yī)需求[2-3]。本研究以試點醫(yī)療協(xié)同體內基層醫(yī)療服務機構(包括縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的管理者和相關科室臨床醫(yī)生為訪談對象，旨在探討分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀，并發(fā)現(xiàn)問題，以為其在基層醫(yī)療服務機構中的順利推廣，以及基層醫(yī)療服務機構診療水平的提高提供政策性建議。

1對象與方法

1.1研究對象根據地理位置和經濟發(fā)展水平，于2013年12月在慢性阻塞性肺疾病(COPD)醫(yī)療協(xié)同體內選取1家縣級醫(yī)院和3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，在兒童支氣管哮喘醫(yī)療協(xié)同體內選取1家縣級醫(yī)院和2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；在每家基層醫(yī)療服務機構中抽取管理者和臨床醫(yī)生各1名，最終確定納入訪談的醫(yī)務人員14名。納入標準：(1)管理者均分管分層互補適宜衛(wèi)生技術推廣工作；(2)臨床醫(yī)生均從事COPD或兒童支氣管哮喘診療工作，且前期經過適宜衛(wèi)生技術培訓。排除標準：工作年限<1年。

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法本研究為質性研究，采用半結構式訪談提綱對納入醫(yī)務人員進行面對面訪談[4]。采用個人深入訪談法，在被訪者單位的獨立辦公室對其進行一對一訪談。具體實施步驟為：(1)向被訪者介紹訪談目的及意義；(2)宣讀匿名保證；(3)由 1 名課題管理組成員進行訪談，1 名有調查經驗的醫(yī)學研究生在受訪者知情同意的情況下進行錄音。主要訪談內容包括：(1)管理者：適宜衛(wèi)生技術的推廣現(xiàn)狀如何？存在怎么樣的問題？有什么建議？(2)臨床醫(yī)生：您對適宜衛(wèi)生技術的掌握情況如何？在臨床工作中是否運用了適宜衛(wèi)生技術？臨床運用中遇到了哪些問題？適宜衛(wèi)生技術的疾病診療效果怎樣？訪談堅持信息飽和原則[5]，在信息詳細充足的情況下結束訪談調查，平均訪談時間為30～40 min。

1.2.2資料整理方法以主題框架分析法[6]為指導，進行數(shù)據分析。主題框架分析法保證了資料整理和分析過程的嚴密性、透明性、科學性及可操作性，被認為是目前較成熟的定性資料分析方法。具體過程為：首先，課題組研究員在熟悉訪談目的、訪談提綱及訪談資料的基礎上建立主題框架；然后，逐一閱讀轉錄文字，分析語義，對轉錄文字進行標記并納入相應主題；最后，對標記內容進行分類匯總，制成表格。本研究中，研究員將訪談錄音轉錄為文本，每次訪談記錄均整理出兩稿，第1稿為原始訪談記錄，第2稿為研究員對信息真實性和受訪者各方面情況的整體判斷，剔除無效訪談內容。當天的訪談資料當天進行整理，經過小組討論、審核及補充后，在尊重原始訪談數(shù)據的前提下，整理、歸類出主要觀點和看法。

2結果

2.1醫(yī)務人員的一般情況納入的14名醫(yī)務人員中，男8名(57.1%),女6名(42.9%)；本科學歷2名(14.3%)，大專學歷9名(64.3%)，中專及以下學歷3名(21.4%)；高級職稱1名(7.2%)，中級職稱3名(21.4%)，初級職稱10名(71.4%)；縣級醫(yī)院管理者2名(14.3%，編碼為a1～a2)，縣級醫(yī)院臨床醫(yī)生2名(14.3%，編碼為a3～a4)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者5名(35.7%，編碼為b1～b5)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)生5名(35.7%，編碼為b6～b10)。

2.2分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀適宜衛(wèi)生技術在不同級別醫(yī)療服務機構中的開展現(xiàn)狀存在差距，縣級醫(yī)院優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。兩家縣級醫(yī)院的管理者均表示，經過培訓的醫(yī)生基本掌握了適宜衛(wèi)生技術，且大部分適宜衛(wèi)生技術得到了應用；大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者表示，真正將適宜衛(wèi)生技術應用到臨床實踐中的醫(yī)生較少，院內的適宜衛(wèi)生技術推廣工作開展欠佳(見表1)。

2.3在基層醫(yī)療服務機構推廣分層互補適宜衛(wèi)生技術的影響因素及尚存問題分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中開展的影響因素較多，主要為：(1)組織管理因素，表現(xiàn)在技術推廣制度有待健全、管理者的重視程度不夠、宣傳工作不到位；(2)環(huán)境因素，表現(xiàn)在醫(yī)院學習氛圍不高、硬件設備不完善；(3)醫(yī)生因素，表現(xiàn)在技術掌握不佳、缺乏學習新技術動力、難以改變固有臨床思維；(4)患者因素，表現(xiàn)在技術依從性差、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信任度較低；(5)政策因素，表現(xiàn)在基本藥物制度的局限性、績效工資制度缺乏激勵性、醫(yī)務人員配置不足(見表2)。

3討論

3.1受多種因素影響，分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構的推廣仍存在困難訪談結果表明，在基層醫(yī)療服務機構中，分層互補適宜衛(wèi)生技術的推廣距真正臨床常規(guī)應用還存在一定距離，推廣過程中也存在一系列問題。本研究將技術推廣過程中存在的問題歸納成了5個方面，雖然這5個方面同為適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中推廣的影響因素，但其對技術推廣的影響程度和方式并不完全一致。

3.1.1組織管理因素首先，由于適宜衛(wèi)生技術推廣工作的各項管理制度和協(xié)調機制尚未健全，基層醫(yī)療服務機構對適宜衛(wèi)生技術的推廣工作沒有總體概念和具體安排，阻礙了適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣。其次，基層醫(yī)療服務機構管理者對適宜衛(wèi)生技術推廣工作的重視度不夠，工作銜接不到位，影響了適宜衛(wèi)生技術的推廣進程。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領導觀念陳舊，跟不上醫(yī)學科學發(fā)展和衛(wèi)生改革步伐，只看到醫(yī)療技術人員的直接利益，考慮不到新技術、新方法帶來的潛在效益，這與潘利民等[7]的研究結果一致。此外，適宜衛(wèi)生技術的宣傳力度不夠，推廣進程也受到了一定影響。

3.1.2環(huán)境因素環(huán)境因素是分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構推廣中的外部影響因素。長期以來，基層醫(yī)療服務機構管理者和臨床醫(yī)生的工作重心都在醫(yī)療工作上，院內缺乏良好的學習氛圍，醫(yī)生學習動力不足。基層醫(yī)療服務機構的基礎硬件設備不完善，縣級醫(yī)院常因缺乏常規(guī)檢查儀器，而無法推廣相應適宜衛(wèi)生技術。

3.1.3政策因素訪談過程中，幾乎所有受訪者都認為目前的基本藥物不能滿足患者需求，基本藥物目錄與基層用藥之間存在矛盾。實施基本藥物制度后，只能配備使用基本藥物的硬性約束將使基層醫(yī)療服務機構提供的醫(yī)療服務范圍減小，專科用藥缺乏，專科診療水平受到影響，不能很好滿足患者的就醫(yī)需求[8]，這在一定程度上影響了適宜衛(wèi)生技術的實際推廣使用。另外，現(xiàn)階段的績效考核制度中激勵機制有待完善，績效工資使部分基層醫(yī)務人員存在工資保底思想，影響了工作積極性。受區(qū)域經濟發(fā)展水平的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在人才引進上并不順暢，很多管理者認為人員編制有限，衛(wèi)生人力較缺乏。基層醫(yī)生日常診療任務繁重，疏于新技術的應用。大量的臨床工作往往使醫(yī)生疲于應對，逐漸形成了“診斷-治療”“用藥-手術”的機械化工作流程[9]。

3.1.4醫(yī)生因素基層醫(yī)療服務機構的臨床醫(yī)生作為技術推廣的受體和為廣大患者提供一定醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術應用人，是整個技術推廣體系中的關鍵環(huán)節(jié)[10]。因此，其實際技術應用情況直接影響了適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣。訪談結果表明，在醫(yī)生層面，適宜衛(wèi)生技術推廣存在的問題主要有兩點。第一，技術實際操作掌握不佳。課題組在試點區(qū)縣開展了面上培訓、重點種子選手的實戰(zhàn)模擬培訓和跟進培訓，基層醫(yī)療服務機構的臨床醫(yī)生在經過培訓后能夠掌握新技術，但距熟練操作存在距離，尤其是對技術的適應證、禁忌證及注意事項等細節(jié)掌握不佳。第二，基層醫(yī)生缺乏學習新技術的動力，難以改變固有臨床思維。基層醫(yī)生主觀意識上缺乏掌握技術的熱情和主動性，受其臨床慣性思維的影響，不愿意打破傳統(tǒng)診療習慣，重視疾病癥狀治療，而忽略了疾病篩查和隨訪。

表1　分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣現(xiàn)狀

表2　在基層醫(yī)療服務機構推廣分層互補適宜衛(wèi)生技術的影響因素及尚存問題

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

3.1.5患者因素基層患者作為適宜衛(wèi)生技術的最終接受者，對適宜衛(wèi)生技術推廣進度有著重要影響。訪談結果表明，一方面，患者對疾病相關知識了解不夠，對疾病本質無正確認識，導致其對技術的依從性較差。另一方面，部分患者不信任鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療技術，傾向于直接到縣級醫(yī)院就診。如榮昌縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣級醫(yī)院的就診距離不遠，就診相對方便，因此大部分患兒集中在縣婦幼保健院，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對兒童支氣管哮喘診治技術的需求較低，技術的推廣積極性不足。

3.2建議

3.2.1結合實際情況，積極完善技術推廣工作的組織管理體系和宣傳工作目前，在分層互補適宜衛(wèi)生技術的推廣試點工作中，相關組織管理體系不完善、宣傳工作不到位，直接或間接地限制了適宜衛(wèi)生技術的推廣和應用。因此，建議制定詳細的實施方案和質量控制方案，使技術推廣工作做到有計劃、有記錄、有總結。同時要及時了解各參研單位的技術推廣情況，使技術推廣和技術引進、消化、吸收有機結合，引導更多單位、部門、個人主動參與到工作中來，保證適宜衛(wèi)生技術推廣的扎實、有效開展[11]。其次，宣傳工作是分層互補適宜衛(wèi)生技術推廣工作的重要環(huán)節(jié)，良好的宣傳有利于提高廣大基層患者對分層互補適宜衛(wèi)生技術的知曉度和認同度以及對相關疾病的認知度，從而提高患者的治療依從性。

3.2.2提高院領導重視程度，抓好基層醫(yī)療服務機構基礎設施建設基層醫(yī)療服務機構領導對適宜衛(wèi)生技術推廣工作的重視程度和支持力度直接決定了適宜衛(wèi)生技術推廣工作的開展狀態(tài)和進程[12]。基層醫(yī)療服務機構的管理者要引導全院醫(yī)務人員不斷提高自身的衛(wèi)生服務能力，強化醫(yī)務人員自覺學習意識，努力在院內營造出良好的學習氛圍。同時也要加強對基層醫(yī)療服務機構的基礎設施建設，改善患者的就醫(yī)環(huán)境，提高基層醫(yī)療服務能力，提高居民對其信任度，促進分層互補適宜衛(wèi)生技術順利推廣。

3.2.3加強基層醫(yī)生繼續(xù)教育，提高醫(yī)生學習積極性從本次訪談可以看出，基層醫(yī)務人員的技術水平和思想意識存在不足。因此，要根據實際需求，因地制宜地開展多種形式的繼續(xù)醫(yī)學教育活動，增加基層醫(yī)務人員的進修機會，提高基層醫(yī)務人員對新知識、新技術的接受力，提高技術實際操作水平，將適宜衛(wèi)生技術應用到臨床實踐中，以更好地為居民提供服務[13]。同時，要注重培養(yǎng)基層醫(yī)生的臨床思維能力，養(yǎng)成勤于思索、善于總結的好習慣，提高其學習積極性和主動性。

3.2.4積極發(fā)揮衛(wèi)生行政部門在適宜衛(wèi)生技術推廣中的作用本研究結果表明，由于基層醫(yī)療服務機構的工作負擔繁重、醫(yī)務人員整體素質偏低、相關政策具有局限性，分層互補適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣受到了影響。因此，肩負著為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生等職責的政府部門，應從政策支持和財政投入兩方面去促進適宜衛(wèi)生技術在基層醫(yī)療服務機構中的推廣。根據基層的實際醫(yī)療需求，圍繞重點疾病、常見病和多發(fā)病，優(yōu)化基本藥物種類[14]；加強績效制度中的激勵機制建設，為基層醫(yī)務人員積極學習新知識、新技術提供動力；加強醫(yī)務人員的臨床思維和科研意識培養(yǎng)。

作者貢獻：李佳蔓進行適宜衛(wèi)生技術推廣機制及其運行模式研究、資料收集、撰寫論文、成文并對文章負責；楊竹進行總體設計、全面協(xié)調；呂亞蘭進行適宜衛(wèi)生技術評價及社會效益評估、資料收集；劉曉楓、張佳偉進行適宜衛(wèi)生技術推廣機制及其運行模式研究、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：王鳳微)

作者單位：400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 醫(yī)學與社會發(fā)展研究中心 健康領域社會風險預測資料協(xié)同創(chuàng)新中心(李佳蔓)；重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院(楊竹)，醫(yī)學信息學院衛(wèi)生信息管理與決策教研室(呂亞蘭)，思想政治學院(張佳偉)；重慶市中醫(yī)院(劉曉楓)

Promotion of Stratified Complementary Appropriate Health Technology in Grass-root Health Service Settings

LIJia-man,YANGZhu,LYUYa-lan,etal.

SchoolofPublicHealthandManagement,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the current status of the promotion of stratified complementary appropriate health technology in grass-root health service settings.MethodsIn December 2013,we selected 14 administrators and clinical doctors of relevant departments from grass-root health service settings.Data were collected by in-depth individual interview and were analyzed by theme frame-work analysis.ResultsIn county hospitals,trained doctors had a basic mastery of appropriate health technology,and most health technology had been applied;in most township health centers,there were only a small number of patients who literally applied appropriate health technology in clinical practice,and the promotion of appropriate health technology had not been adequately carried out.Influencing factors for the application of stratified complementary appropriate health technology were various.In the aspect of organization and management,the influencing factors were incomplete health technology promotion system,inadequate importance attached by administrators,and inadequate publicity;in the aspect of environment,the influencing factors were inertial study atmosphere in hospitals and imperfect equipment;in the aspect of doctor,the influencing factors were poor mastery of technology,lack of drive for learning new technology,and difficulty in changing inherent clinical thinking;in the aspect of patients,the influencing factors were poor compliance with technology and distrust with township health centers;in the aspect of policy,the influencing factors were limitation of essential drug system,lack of incentive by performance pay system,and insufficient allocation of health workers.ConclusionThere are gaps between medical health service settings of different levels in appropriate health technology,with county hospitals superior to township health centers.We suggest that the organization system and publicity of appropriate technology promotion should be actively improved;administrators should attach more importance on it and improve the infrastructure of grass-root medical service settings;the continuing education of grass-root doctors should be strengthened,and the learning initiative of doctors should be encouraged;the role of health administrative departments should be actively played in the promotion of appropriate health technology.

【Key words】Appropriate health technology;Grass-root medical health;Community health services;Qualitative research

基金項目：重慶市科委科技攻關重點項目(cstc2012gg-yyjsB10004)

通信作者：楊竹，400016 重慶市，重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院；E-mail：cqyangz@vip.163.com

【中圖分類號】R 197

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.005

(收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-03-17)

·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務工作研究·