糖尿病合并代謝綜合征患者干預(yù)六年慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險研究

莊 寧，張建東，萬 鋼，高麗娟，邊 川，陳懷寧，

池 清，回素青，李桂英，蘇艷麗，張立華，袁申元

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·論著·

糖尿病合并代謝綜合征患者干預(yù)六年慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險研究

莊 寧，張建東，萬 鋼，高麗娟，邊 川，陳懷寧，

池 清，回素青，李桂英，蘇艷麗，張立華，袁申元

【摘要】目的了解糖尿病合并代謝綜合征(MS)患者干預(yù)6年慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討MS對慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響。方法選取2008年8月北京勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的2型糖尿病(T2DM)患者441例，根據(jù)是否合并MS將患者分為糖尿病合并MS組(n=290)和糖尿病組(n=151)。所有患者進(jìn)行干預(yù)隨訪，每6個月詳細(xì)記錄BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮、肌酐、血尿酸，每年記錄大血管、微血管并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪時間為6年。慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險因素分析采用Cox回歸分析。結(jié)果(1)糖尿病合并MS組慢性并發(fā)癥總體發(fā)生率(17.6%，51/290)高于糖尿病組(9.3%，14/151)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組Kaplan-Meier生存曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.82，P=0.028)。(2)Cox回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病合并MS患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險是不合并MS患者的1.88倍〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕；調(diào)整性別、年齡、受教育程度后，合并MS患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險是不合并MS患者的2.24倍〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047〕。(3)糖尿病合并MS組干預(yù)前BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸均高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、FPG、2 hPG、HbA1c仍高于糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論糖尿病合并MS患者干預(yù)后慢性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于不合并MS患者，合并MS增加了糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】糖尿病；代謝綜合征X；社區(qū)干預(yù)；糖尿病并發(fā)癥

莊寧，張建東，萬鋼，等.糖尿病合并代謝綜合征患者干預(yù)六年慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(13)：1514-1518.[www.chinagp.net]

Zhuang N,Zhang JD,Wan G,et al.Risk for the occurrence of chronic complications in diabetic patients with metabolic syndrome after 6-year intervention[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1514-1518.

隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長，非傳染性疾病出現(xiàn)顯著增長，糖尿病尤為突出。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟的統(tǒng)計，2013年全球20～79歲成年人糖尿病的患病率為8.3%，中國位于榜首，共約有9 860萬糖尿病患者[1]。這種疾病產(chǎn)生的巨大社會、經(jīng)濟(jì)和健康問題，主要源于糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥[2]。很多糖尿病患者同時患有代謝綜合征(MS)。有研究認(rèn)為MS是糖尿病患者心腦血管疾病發(fā)生的一個獨立的危險因素[3]。70%～80%的2型糖尿病(T2DM)患者死于心血管病，為全面減少糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥，社區(qū)糖尿病管理必須對患者進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂全方位綜合管理。北京勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2008年開始與三甲醫(yī)院協(xié)作，共同開展社區(qū)糖尿病規(guī)范化干預(yù)長達(dá)6年，定期隨訪糖尿病患者的大血管及微血管并發(fā)癥情況。本研究旨在了解糖尿病合并MS患者干預(yù)6年慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況，并探討MS對慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選取2008年8月北京勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的T2DM患者441例，年齡為30～80歲，平均為(67.4±9.2)歲，其中65歲以上239例(54.2%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)自愿參與本研究，自愿接受糖尿病健康教育、定期的隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性差、嚴(yán)重活動障礙者；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不全者；(3)嚴(yán)重精神分裂者。根據(jù)是否合并MS將患者分為糖尿病合并MS組(n=290)和糖尿病組(n=151)。本研究獲得北京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會提出的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，具備以下3項中的2項及以上診斷為MS：(1)血脂紊亂：高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(女性)、<0.9 mmol/L(男性)，或三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；(2)高血壓：已被確診為高血壓或收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)>140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(3)肥胖或超重：BMI≥25.0 kg/m2。心腦血管疾病包括心肌梗死、冠心病、腦出血、腦梗死、心腦血管病因死亡(全因死亡)，其中心肌梗死、冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制訂的標(biāo)準(zhǔn)[6]；腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)[7]；全因死亡由患者家屬提供的醫(yī)療記錄確定其死亡原因(包括心臟病、腦卒中等心腦血管疾病)。

1.3方法

1.3.1基線調(diào)查對所有患者進(jìn)行基線調(diào)查，包括(1)人口學(xué)資料：年齡、性別、受教育程度及病程；(2)基線生理生化指標(biāo)：BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、SBP、DBP、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、TG、總膽固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿素氮、肌酐、血尿酸；(3)建立糖尿病隨訪表數(shù)據(jù)庫。血糖、血脂、肝腎功能、血尿酸等指標(biāo)由日立7180生化儀測定，HbA1c統(tǒng)一由北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室用美國伯樂公司VARIANT高壓液相儀測定，各項物理檢查均由全科醫(yī)生完成。

1.3.2干預(yù)隨訪對所有患者進(jìn)行干預(yù)隨訪，在三級醫(yī)院主任醫(yī)師的全程指導(dǎo)下，根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2007年版)[8]制定管理規(guī)范，固定主管全科醫(yī)師一對一地進(jìn)行精細(xì)化管理：(1)每個月督導(dǎo)服藥及進(jìn)行血糖自我監(jiān)測；(2)每2～3個月填寫隨訪登記表，內(nèi)容包括：生活方式的干預(yù)(飲食、運動、減輕體質(zhì)量指導(dǎo))、藥物調(diào)整、健康教育、生理生化指標(biāo)的檢測評估等；(3)每6個月詳細(xì)記錄糖尿病患者的癥狀、體征、用藥情況、飲食、運動、血壓、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、FPG、2 hPG、HbA1c、血脂、肝腎功能、血尿酸等指標(biāo)；(4)每年記錄大血管、微血管并發(fā)癥發(fā)生情況，對患者進(jìn)行階段評估。隨訪時間為6年。

1.3.3結(jié)局評價根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[9]，血糖的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：FPG<6.1 mmol/L或HbA1c<7.0%；血壓的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：SBP/DBP<130/80 mm Hg；血脂的達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：未合并冠心病者LDL-C<2.6 mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.8mmol/L；聯(lián)合達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：滿足以上3項指標(biāo)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)后3項聯(lián)合達(dá)標(biāo)率預(yù)期達(dá)到20%。積極收集終點事件，以便后期可反映兩組全面減少糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥終點事件的差異。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組年齡、受教育程度、病程間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而性別間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2兩組干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較兩組干預(yù)前BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、血尿酸間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而TC、尿素氮、肌酐間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、FPG、2hPG、HbA1c、尿素氮間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、血尿酸間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

2.3糖尿病患者干預(yù)前后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較患者干預(yù)前后FPG、HbA1c、血壓、LDL-C及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1　兩組一般資料比較

注：a為t值，b為χ2值，c為Z值；MS=代謝綜合征

表2　兩組干預(yù)前后生理生化指標(biāo)比較

注：與干預(yù)前比較，aP<0.05；b為Z值；SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

表3糖尿病患者干預(yù)前后各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of standard reaching rate of each index of diabetic patients before and after intervention

時間例數(shù)FPGHbA1c血壓LDL-C聯(lián)合達(dá)標(biāo)率干預(yù)前441247(56.0)188(42.6)307(69.6)109(24.7) 11(2.5) 干預(yù)后441330(74.8)300(68.0)377(85.5)233(52.8)161(36.5)χ2值34.5457.5431.9173.43162.50P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4兩組慢性并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組全因死亡、腦卒中、心血管疾病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍血管病變發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而慢性并發(fā)癥總體發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。兩組生存曲線間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.82，P=0.028，見圖1)。

2.5MS對慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險影響的Cox回歸分析糖尿病合并MS患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險是不合并MS患者的1.88倍〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕；調(diào)整性別、年齡、受教育程度后，合并MS患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險是不合并MS患者的2.24倍〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047，見表5〕。

3討論

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于2014年頒布了修訂后的中國2型糖尿病防治指南，對于初診患者，需要全面評估糖尿病的病情及慢性并發(fā)癥情況[10]；對老年糖尿病干預(yù)提出四早原則，即早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)原則[11]。本社區(qū)所管理的糖尿病患者平均年齡已是(67.4±9.2)歲，65歲以上占54.2%。

MS為一系列代謝紊亂和多重心腦血管疾病危險因素聚集，包括腹型肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常[12]。這些代謝異常相互影響，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)心腦血管疾病發(fā)生。糖尿病患者合并MS必然會增加心腦血管事件的發(fā)生[13]，目前國內(nèi)尚缺乏社區(qū)對這類糖尿病患者的縱向研究，本研究是作為一級醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院協(xié)作管理模式下進(jìn)行的，有專用的數(shù)據(jù)庫實施規(guī)范化管理，HbA1c由北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室檢測，其隨訪人群6年FPG、HbA1c、血壓、LDL-C及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均明顯上升，進(jìn)一步證明該干預(yù)模式對于社區(qū)糖尿病的綜合防治效果顯著，心腦血管疾病情況有客觀資料且經(jīng)過核實，意在探索糖尿病合并MS對心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險的影響。

注：MS=代謝綜合征

圖1兩組生存曲線比較

Figure 1Comparison of survival curve between the two groups

表5MS對慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險影響的Cox回歸分析

Table 5Cox regression analysis of the effect of metabolic syndrome on the risk of chronic complications

變量bSEWaldχ2值P值HR(95%CI)模型1 MS0.630.294.640.0311.88(1.06,3.35)模型2 性別(以男為參照) 女-0.640.266.020.0140.53(0.32,0.88) 年齡0.010.011.180.2771.02(0.99,1.04) 受教育程度(以小學(xué)及以下為參照) 中學(xué)0.480.381.610.2051.62(0.77,3.43) 大專及以上0.010.470.010.9961.00(0.40,2.50) MS0.810.307.220.0072.24(1.24,4.04)

表4　兩組慢性并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%)〕

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并MS組患者干預(yù)前BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、頸圍、SBP、DBP、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、LDL-C、血尿酸均高于糖尿病組。隨訪6年后，糖尿病合并MS組患者慢性并發(fā)癥的發(fā)生率(17.6%)高于糖尿病組(9.3%)；調(diào)整性別、年齡、受教育程度后，糖尿病合并MS患者發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險是不合并MS患者的2.24倍，提示合并MS增加了糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險。

早在2003年有研究報道，頸圍與MS關(guān)系密切，是冠心病發(fā)生的危險因子[14]，但一直未引起內(nèi)分泌界的重視。2010年Yang等[15]報道3 128例糖尿病人群中，頸圍與MS的切點為男性39 cm、女性35 cm。本研究報道在糖尿病合并MS人群中，頸圍明顯高于未合并MS患者，而經(jīng)過6年干預(yù)后，該危險因子仍然存在。有研究認(rèn)為頸圍反映患者上半身脂肪的積累[16]，頸圍與心血管病的關(guān)系有待進(jìn)一步擴大樣本量跟蹤研究。

高血壓、高血糖、高血脂、肥胖或超重等多種代謝危險因素可以獨立影響心腦血管疾病發(fā)生，當(dāng)多個代謝危險因素聚集時，會加快心腦血管病理改變的進(jìn)程，最終導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。每個MS組分在心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展中均起著重要作用，涉及交感神經(jīng)興奮性增加、炎性反應(yīng)等細(xì)胞因子的生理病理過程，在這些因素的共同作用下導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生[16]。因此，當(dāng)前社區(qū)對于糖尿病患者的管理，除了控制血糖外，還應(yīng)重視對患者肥胖、血壓、血脂等MS組分的綜合干預(yù)管理。本研究干預(yù)6年后，盡管反映血糖的指標(biāo)有明顯下降，但反映肥胖的指標(biāo)BMI、腰圍、頸圍等較干預(yù)前無明顯改變，說明社區(qū)醫(yī)師們由于忙于接待患者，容易忽視對肥胖的干預(yù)，也顯示減輕體質(zhì)量的長期干預(yù)十分艱難。但是要減少心腦血管疾病的發(fā)生，對肥胖者減輕體質(zhì)量應(yīng)是十分重要的挑戰(zhàn)，值得引起高度、持續(xù)的重視。

作者貢獻(xiàn)：莊寧主要進(jìn)行科研設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張建東主要指導(dǎo)科研的全面設(shè)計實施工作；萬鋼負(fù)責(zé)全部數(shù)據(jù)庫的管理與統(tǒng)計分析；高麗娟主要負(fù)責(zé)部分?jǐn)?shù)據(jù)庫的管理與統(tǒng)計分析及質(zhì)量控制與審校；邊川、陳懷寧、池清、回素青、李桂英、蘇艷麗、張立華主要負(fù)責(zé)科研管理隨訪的實施、評估、資料收集；袁申元協(xié)助科研的全面設(shè)計實施工作及人員的培訓(xùn)與帶教。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

作者單位：100021北京市朝陽區(qū)勁松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(莊寧，張建東，高麗娟，邊川，陳懷寧，池清，回素青，李桂英，蘇艷麗，張立華)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院統(tǒng)計室(萬鋼)；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科(袁申元)

Risk for the Occurrence of Chronic Complications in Diabetic Patients With Metabolic Syndrome After 6-year Intervention

ZHUANGNing,ZHANGJian-dong,WANGang,etal.

JinsongCommunityHealthServiceCenter,ChaoyangDistrict,Beijing100021,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the occurrence of chronic complications of diabetic patients with metabolic syndrome (MS) after 6-year intervention and the influence of MS on the risk of chronic complications.MethodsIn August 2008,we enrolled 441 T2DM patients who received treatment in Jinsong Community Health Service Center.According to whether patients were complicated with MS,the patients were divided into diabetic with MS group (n=290) and diabetic group (n=151).Intervention follow-up was conducted on all patients,and BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,SBP,DBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG,TC,HDL-C,LDL-C,urea nitrogen,creatinine and blood uric acid were recorded every six months.The occurrence rates of great vessel and microvascular complications were recorded each year.And the follow-up lasted for 6 years.The risk factors for the occurrence of chronic complications were analyzed by Cox regression analysis.Results(1) The incidence of chronic complications of diabetic with MS group was higher than that of diabetic group〔(17.6%，51/290) vs.(9.3%，14/151)〕(P<0.05);the two groups were significantly different in Kaplan-Meier survival curve (χ2=4.82，P=0.028).(2) The results of Cox regression analysis showed that the risk of chronic complications in diabetic patients complicated with MS was 1.88 times that of patients without MS complication〔95%CI(1.06，3.85)，P=0.031〕;after adjustment of gender,age and educational level,the risk of chronic complications in diabetic patients complicated with MS was 2.24 times that of patients without MS〔95%CI(1.24，4.04)，P=0.047〕.(3) Before intervention,diabetic with MS group was higher than diabetic group in BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,SBP,DBP,FPG,2 hPG,HbA1c,TG,LDL-C and blood uric acid(P<0.05);after intervention,BMI,waistline,hipline,waist-hip ratio,neck circumference,FPG,2 hPG,HbA1cwere higher than those of diabetic group (P<0.05).ConclusionDiabetic patients complicated with MS are higher than diabetic patients without MS in the incidence of chronic complications,and the complication of MS increases the risk of cardiovascular and cerebrovascular diseases.

【Key words】Diabetes mellitus;Metabolic syndrome X;Community intervention;Diabetes complications

基金項目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(2007-1035、2011-2005-01)；IDF-BRIDGES Grant (ST12-024)

通信作者：袁申元，100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：fulvic@126.com

【中圖分類號】R 587.1 R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.009

(收稿日期：2016-01-21；修回日期：2016-03-12)