不同指標對節段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預測價值研究

劉小娟，安淑華，李金英，李權恒

050031河北省石家莊市，河北省兒童醫院呼吸心內一科

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·論著·

不同指標對節段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預測價值研究

劉小娟，安淑華，李金英，李權恒

050031河北省石家莊市，河北省兒童醫院呼吸心內一科

【摘要】目的評價不同指標對節段性肺炎支原體肺炎(MPP)患兒炎癥吸收速度的預測價值。方法選取2013年1月—2014年12月在河北省兒童醫院呼吸心內一科住院治療的節段性MPP患兒156例，根據病程1個月內肺炎是否完全吸收分為部分吸收組(緩慢吸收組，n=116)與完全吸收組(對照組，n=40)。回顧性分析患兒的臨床資料，比較兩組熱程、外周血白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、ALT、乳酸脫氫酶(LDH)、IgA、IgM、IgG及行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查比例和時間，并對有統計學意義的指標進一步繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析其預測價值。結果兩組外周血WBC、IgG及行纖支鏡檢查比例間差異無統計學意義(P>0.05)；而緩慢吸收組熱程長于對照組，CRP、ALT、LDH、IgA、IgM高于對照組，行纖支鏡時間晚于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。ROC曲線分析結果顯示，熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時間的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.666、0.796、0.630、0.707、0.804，對節段性MPP患兒炎癥吸收速度的預測有統計學意義(P<0.05)；而IgA、IgM的AUC分別為0.623、0.569，對節段性MPP患兒炎癥吸收速度的預測無統計學意義(P>0.05)。結論熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時間可預測節段性MPP患兒炎癥吸收速度，且CRP、LDH、行纖支鏡時間的預測價值優于熱程、ALT。

【關鍵詞】兒童；肺炎，支原體；炎癥；ROC曲線

劉小娟，安淑華，李金英，等.不同指標對節段性肺炎支原體肺炎患兒炎癥吸收速度的預測價值研究[J].中國全科醫學，2016，19(13)：1528-1532.[www.chinagp.net]

Liu XJ，An SH，Li JY，et al.Value of different indexes for predicting the inflammation absorption rate in children with segmental mycoplasma pneumoniae pneumonia[J].Chinese General Practice，2016，19(13)：1528-1532.

以往認為肺炎支原體肺炎(MPP)影像學表現以間質性肺炎與支氣管肺炎多見，大葉性肺炎較少見，但近年來研究發現節段性及大葉性MPP有逐年上升趨勢[1-3]。一些研究表明肺炎支原體(MP)引起的節段性肺炎較支氣管肺炎等非節段性肺炎熱程長，病情重，易導致循環、消化系統等肺外并發癥及支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obrians，BO)等后遺癥的發生[4-6]，臨床醫生應對節段性MPP提起重視。本研究旨在探討能夠預測病程1個月內節段性MPP患兒肺部炎癥吸收速度的指標，給臨床醫生做出重要的提示，積極采取措施，提高炎癥吸收的速度，減少其并發癥及后遺癥的發生。

1對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月—2014年12月在河北省兒童醫院呼吸心內一科住院治療的節段性MPP患兒156例。納入標準：(1)均符合《諸福棠實用兒科學》[7]中MPP診斷標準；(2)肺部影像學表現為節段性肺炎，經2名影像醫師先后做出診斷。排除標準：(1)任一病原學檢測(痰培養、肺泡灌洗液細菌培養、鼻拭子病毒七聯檢、血培養等)顯示存在支原體以外的其他病原體感染，視為混合感染者；(2)入院前用藥不詳或靜脈使用糖皮質激素者；(3)入院前病程超過10 d者；(4)免疫缺陷或具有慢性肺病、先天性肺部發育異常等基礎疾病者；(5)臨床資料不全者。根據病程1個月內肺炎是否完全吸收分為部分吸收組(緩慢吸收組，n=116)與完全吸收組(對照組，n=40)。研究通過本院倫理委員會批準，獲得患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法對患兒的臨床資料進行回顧性分析，包括：(1)一般資料：性別、年齡；(2)臨床表現：熱程、咳嗽等癥狀及體征；(3)實驗室資料：入院24 h內抽取靜脈血化驗外周血白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、ALT、乳酸脫氫酶(LDH)、IgA、IgM、IgG；留取鼻拭子、痰液、血液、胸腔積液、肺泡灌洗液進行病原學檢測；(4)胸部CT表現；(5)纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查。

2結果

2.1兩組一般資料比較156例患兒中男84例，女72例：年齡為8個月～12歲。兩組性別、年齡間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組肺部影像學表現比較兩組炎癥累及多肺段、主要病灶為右下葉、胸腔積液、支氣管充氣征比例間差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3兩組臨床表現比較156例患兒均有咳嗽，9例伴有喘息，5例出現胸痛，5例出現頭痛(腰椎穿刺腦脊液檢查無明顯異常)，44例肺部聽診聞及濕啰音。由于癥狀、體征及其好轉時間的判斷有一定的主觀因素，統計結果欠可靠，本研究不將其納入統計分析。兩組熱程間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.4兩組實驗室檢查比較兩組外周血WBC、IgG間差異無統計學意義(P>0.05)；而CRP、ALT、LDH、IgA、IgM間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.5兩組纖支鏡檢查比較156例患兒中118例行纖支鏡檢查，兩組行纖支鏡檢查比例間差異無統計學意義(P>0.05)；而行纖支鏡時間間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組一般資料及肺部影像學表現比較

注：a為t值

表2　兩組臨床表現及實驗室檢查比較

注：a為Z值，b為t值，c為χ2值；WBC=白細胞計數，CRP=C反應蛋白，LDH=乳酸脫氫酶

2.6ROC曲線分析對上述分析有統計學意義的指標進一步繪制ROC曲線(見圖1)，分析其預測價值。熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時間的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.666、0.796、0.630、0.707、0.804，對節段性MPP患兒炎癥吸收速度的預測有統計學意義(P<0.05)；而IgA、IgM的AUC分別為0.623、0.569，對節段性MPP患兒炎癥吸收速度的預測無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3討論

MPP是由支原體(MP)感染導致的下呼吸道炎癥損傷，主要為肺間質改變，胸部影像學主要表現為間質性肺炎與支氣管肺炎，亦可表現為節段性或大葉性肺炎[8-9]。有報道稱大葉性MPP好發部位為右下肺，病灶位于右下肺及大片狀炎癥是出現肺部后遺癥的高危因素[10]，而且MPP患兒出現肺外損害的概率也較大，可達25%～50%[11]，故臨床醫生應提高對節段性MPP的認識。

注：CRP=C反應蛋白，LDH=乳酸脫氫酶，MPP=肺炎支原體肺炎，ROC曲線=受試者工作特征曲線

圖1各指標預測節段性MPP患兒炎癥吸收速度的ROC曲線

Figure 1ROC curves of each index predicting the inflammation absorption rate of children with segmental MPP

表3各指標預測節段性MPP患兒炎癥吸收速度的ROC曲線分析結果

Table 3Results of ROC curve analysis of each index predicting the inflammation absorption rate of children with segmental MPP

指標AUC臨界點靈敏度特異度SEP值95%CI熱程0.6666.50.400.890.0530.002(0.562,0.771)CRP0.79636.50.600.250.037<0.001(0.724,0.868)ALT0.63017.50.520.850.0450.015(0.541,0.718)LDH0.707322.00.610.800.047<0.001(0.615,0.799)IgA0.6230.80.780.550.0560.054(0.592,0.776)IgM0.5691.80.360.850.0530.204(0.456,0.672)行纖支鏡時間0.8048.50.800.710.041<0.001(0.723,0.885)

注；MPP=肺炎支原體肺炎，ROC曲線=受試者工作特征曲線，AUC=ROC曲線下面積

本研究結果顯示，緩慢吸收組患兒CRP 、ALT、LDH、IgA、IgM均高于對照組，熱程長于對照組，行纖支鏡時間晚于對照組。ROC曲線分析結果顯示，熱程、CRP、ALT、LDH、行纖支鏡時間可預測節段性MPP患兒炎癥吸收速度，且CRP、LDH、行纖支鏡時間的預測價值優于熱程、ALT，而IgA、IgM無預測價值。本研究提示CRP高于36.5 mg/L時，節段性MPP患兒可能出現炎癥緩慢吸收的情況。CRP是指在機體感染或組織損傷時血漿中一種急劇上升的蛋白質，當組織存在炎癥或細胞破壞時，CRP水平會快速上升，而在炎癥控制或損傷細胞被清除或修復后，CRP水平則會下降[12]，CRP較高時，患兒的肺部炎癥損傷重，容易出現肺部炎癥吸收緩慢。本研究提示LDH高于322.0 U/L時，節段性MPP患兒出現緩慢吸收的可能性大。LDH在人體內的分布很廣泛，尤其是心、肝、腎及骨骼肌，感染導致細胞損傷，進而使LDH升高，其特異性較差[13]，支原體感染可導致細胞損傷，進而引起LDH升高，LDH較高時提示機體的炎癥損傷明顯。本研究中156例患兒均有發熱，熱程的長短在一定程度上反映了其炎癥的控制程度，緩慢吸收組患兒熱程長于對照組，其AUC為0.666，對節段性MPP患兒炎癥吸收速度仍有一定預測價值。

目前研究已證實MP感染可引起肝功能的異常，年齡越小越易出現[14]。本研究結果顯示，緩慢吸收組患兒ALT高于對照組，其AUC為0.630，雖然對節段性MPP患兒炎癥吸收速度的預測價值不高，但仍有一定的參考意義。本研究結果顯示，兩組患兒IgG間無差異，而緩慢吸收組患兒IgM、IgA均高于對照組，這表明緩慢吸收組患兒免疫紊亂較對照組明顯。MPP的發病機制主要有3種學說：MP呼吸道黏膜的上皮細胞吸附學說、直接侵入學說及免疫功能紊亂學說[15]，較多研究表明MP致病與其導致免疫功能紊亂的關系較密切[16-18]。體液與細胞免疫功能紊亂在MPP患兒發病過程中起重要作用，主要表現為IgM、IgA、IgG升高，且病情越重，免疫功能紊亂越明顯[19]。有研究表明MPP急性期和恢復期患兒血清IgM、IgA、IgG水平明顯高于正常對照組，恢復期IgG仍高于急性期[20]。雖然經ROC曲線分析，其對病程1個月內節段性MPP患兒的炎癥吸收速度無明顯預測價值，但可能與本研究的樣本量有關，免疫紊亂能否導致炎癥吸收緩慢需進一步大量研究。

本研究結果顯示，兩組患兒WBC間無差異。WBC是人體血液中很重要的一類血細胞，其總數受年齡、應激反應、藥物等多種因素的影響，不同年齡患兒的WBC參考值亦有差異。細菌感染時，部分MPP患兒WBC變化亦不顯著，有時不能向臨床醫生提供有價值的信息[21]，有些情況下WBC的高低并不能代表患兒的炎癥損傷程度，本研究亦印證了這一點。本研究結果顯示，行纖支鏡時間早于病程8.5 d，可加快炎癥的吸收速度，炎癥易在1個月內完全吸收。近年來，纖支鏡被廣泛用于肺實變、肺不張的診療，不僅可以直視氣管內表現并可將分泌物(包含黏液栓)吸出，當黏液栓難以吸出或是肉芽組織形成時，亦可經纖支鏡進行鉗夾取出痰栓及肉芽組織，改善肺通氣功能，促進炎癥的吸收[22-24]。提示臨床醫生在病情允許的情況下，應盡早行纖支鏡診療。

綜上所述，對節段性MPP患兒臨床醫生應提起重視，注意觀察患兒的熱程，同時對CRP、LDH、ALT要進行動態觀察，積極行纖支鏡診療，提高治愈率，進而減少后遺癥的發生。

作者貢獻：劉小娟負責試驗設計、撰寫論文、成文并對文章負責；安淑華負責質量控制及審校；李金英、李權恒負責試驗實施及資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Value of Different Indexes for Predicting the Inflammation Absorption Rate in Children With Segmental Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia

LIUXiao-juan,ANShu-hua,LIJin-ying,etal.

TheFirstDepartmentofRespiratoryandCardiovascularMedicine,Children′sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050031,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the value of different indexes for predicting the inflammation absorption rate in children with segmental mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP).MethodsFrom January 2013 to December 2014,we enrolled 156 children with segmental MPP who were hospitalized in the First Department of Respiratory and Cardiovascular Medicine of Children′s Hospital of Hebei Province.According to pneumonia absorption degree within 1 month,the children were divided into partial absorption group(slow absorption group,n=116) and complete absorption group(control group,n=40).A retrospective analysis was made on the clinical data of these children;comparison was made between the two group in duration of fever,WBC of peripheral blood,CRP,ALT,LDH,IgA,IgM,IgG and proportion and time of fiber bronchoscope examination;ROC curves of the indexes that showed significant difference between the two groups were made to analyze their predictive value.ResultsThe two groups were not significantly different in WBC of peripheral blood,IgG and proportion of fiber bronchoscope examination(P>0.05).Slow absorption group had longer duration of fever,higher CRP,ALT,LDH,IgA and IgM,and later start time of fiber bronchoscope examination than control group (P<0.05).ROC curves showed that the AUC of duration of fever,CRP,ALT,LDH and time of fiber bronchoscope examination was 0.666,0.796,0.630,0.707 and 0.804 respectively,indicating significant predictive value for the inflammation absorption rate in children with segmental MPP (P<0.05);the AUC of IgA and IgM was 0.623 and 0.569 respectively,indicating no significant predictive value (P>0.05).ConclusionDuration of fever,CRP,ALT,LDH and time of fiber bronchoscope examination can predict inflammation absorption rate in children with segmental MPP,and CRP,LDH and time of fiber bronchoscope examination have better predictive value than duration of fever and ALT.

【Key words】Child;Pneumonia,mycoplasma;Inflammation;ROC curve

基金項目：河北省科技計劃項目(13277725D)——中心靜脈導管聯合支氣管鏡治療兒童肺炎旁胸腔積液的價值

通信作者：安淑華，050031河北省石家莊市，河北省兒童醫院呼吸心內一科；E-mail：mxyz2000@21cn.com

【中圖分類號】R 725.631.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.13.012

(收稿日期：2016-01-05；修回日期：2016-03-12)