下頜前牙區牙槽骨骨壁厚度及牙根長軸的測量>*

朱娟芳,田雪麗,田麗萍,杜田豐,王　茜,馬艷蕊

鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心 鄭州 450052

下頜前牙區牙槽骨骨壁厚度及牙根長軸的測量>*

朱娟芳△,田雪麗,田麗萍,杜田豐,王茜,馬艷蕊

鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心 鄭州 450052

△女,1972年6月生,博士,副教授,副主任醫師,研究方向:口腔種植修復,E-mail:zhujuanf72@163.com

關鍵詞下頜前牙;錐形束CT;唇舌側骨壁;牙根長軸

摘要目的：應用錐形束CT(CBCT)測量下頜前牙唇舌側骨壁厚度，以及牙根長軸相對牙槽突長軸的位置關系，為即刻種植提供臨床指導。方法：選取54例中國漢族正常牙合個體的CBCT圖像，測量下頜前牙釉牙骨質界(CEJ)下1、3、5、7 mm處唇、舌側骨壁厚度，以及牙根長軸相對牙槽突長軸的位置關系，比較左右側同名牙、每個牙位唇舌側骨壁厚度的差異以及不同性別之間唇舌側骨壁厚度及牙根長軸與牙槽突長軸夾角的差異。結果：下頜前牙左右側同名牙相應骨壁厚度差異無統計學意義，除下尖牙CEJ下1 mm處的唇舌側骨壁厚度差異無統計學意義外，下中切牙和下側切牙CEJ下1 mm處唇側比舌側骨壁厚，其余部位舌側比唇側骨壁厚(P<0.05)。不同性別間唇舌側骨壁厚度的差異無統計學意義(P>0.05)，但下頜尖牙處男性牙根長軸與牙槽突長軸的夾角小于女性(P=0.018)。結論：測定了中國人漢族正常牙合人群下頜前牙區不同高度水平唇舌側骨壁厚度，為成人即刻種植提供了參考和依據。

隨著經濟、技術水平以及保健意識的提高，人們對缺失牙部位行骨內種植的需求越來越多。即刻種植因可縮短缺牙時間、減少患者痛苦以及美觀等優點被逐漸推廣并應用于臨床[1-2]。眾所周知，天然牙喪失后，牙槽骨會發生生理性的吸收，因此即刻種植最大的弊端在于無法精確預估即刻種植后牙槽骨的改變量，尤其是對于處于美學區的下頜前牙，因此，術前熟悉牙齒唇舌側骨壁厚度、牙根與牙槽突軸向等解剖特點，以及性別對唇舌側骨壁厚度和牙根長軸與牙槽突長軸夾角的影響，對于美學種植修復具有重要意義。隨著影像學技術的不斷發展，有學者[3]開始通過錐形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)來研究牙槽骨厚度以及牙根長軸。有研究[4]表明，各種解剖標志在CBCT上的測量數據與真實值的誤差均<0.5 mm，能滿足口腔影像檢查的各種需要。作者對54例中國漢族患者下頜前牙的CBCT結果進行了分析，了解其唇舌側骨壁厚度、牙槽突長軸與牙根長軸位置關系的特點，以及左右側同名牙之間、不同性別間唇舌側骨壁厚度有無差異，為即刻種植三維位置的確定提供臨床依據和指導。

1對象與方法

1.1研究對象對2014年2月至2015年2月在鄭州大學第一附屬醫院口腔醫學中心口腔影像室行上、下頜骨CBCT掃描的中國漢族成年患者的影像資料進行回顧性分析。所有患者在CBCT掃描前均被告知該掃描結果可能會被用于臨床研究及該項檢查的步驟、可能的風險和獲益，并簽署知情同意書；該研究獲得鄭州大學倫理委員會的同意。所選下頜前牙為自然恒牙列，無正畸治療史及口頜面外傷史；無牙體、牙髓、牙周疾??；排列整齊，無明顯牙列間隙(0.5 mm以內)，無扭轉、擁擠、錯位；唇舌側骨壁完整且位于同一水平線上；下頜前牙、鄰牙及對頜牙無金屬修復體；CBCT圖像清晰、完整，無偽影等干擾。納入研究的患者共54例，其中男27例，女27例；年齡16～40歲，平均年齡26歲；女性患者均未絕經。

1.2CBCT掃描所有患者均應用CBCT儀(KaVo 3D eXam型，德國KaVo公司)進行全頜掃描。掃描參數：掃描視野13 cm×16 cm，管電流5 mA，管電壓120 kV，體素0.25 mm，掃描時間7 s，斷層厚度0.125 mm。 為保證被觀察者的頭位一致，運用光束進行定位，測量過程中患者端坐放松，使用頭顱固定裝置使患者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，投照視野由眶下緣至頦部下緣，掃描過程中保持靜止不動。所有患者均由同一名醫師應用同一臺CBCT儀進行掃描。掃描后所有圖像數據均被傳入CBCT影像數據中心進行三維重建。

1.3測量方法利用KaVo公司開發的eXamVison軟件對重建后的CBCT圖像進行觀察和測量。在分析研究影像資料之前，隨機抽取研究資料之外的20例病例，由兩位影像分析方面經驗豐富的醫師分別對下頜前牙根尖部位唇舌側骨壁厚度進行測量，兩位醫師測量結果基本一致(Kappa值為0.872)。兩位醫師對該研究影像資料分別獨立閱片，每位醫師對同一數據重復測量2次取平均值作為測量結果，取兩位醫師所測結果的平均值作為最終測量結果。測量結果精確到0.001 mm。

1.4測量項目在種植體植入屏幕中調整CBCT圖像，從中選擇沿下頜前牙牙根長軸方向、牙槽骨截面面積最大的矢狀面圖像(圖1A)。利用軟件中的長度和角度測量工具測量以下項目：①分別從下前牙牙根唇側和舌側釉牙骨質界(cementoenamel junction,CEJ)下1、3、5、7 mm處劃出垂直于牙根表面的直線，分別記作L1、L3、L5、L7(圖1B)。直線與唇側牙槽骨(a)內外側交點之間的距離即為對應高度唇側牙槽骨壁的厚度，直線與舌側牙槽骨(b)內外側交點之間的距離即為對應高度舌側牙槽骨骨壁的厚度，左側記作L,右側記作R。②牙根長軸與牙槽突長軸的夾角：在選取的矢狀面圖像上做出根尖點與釉牙骨質界唇舌側中點的連線(即牙根長軸)，以唇側骨壁與舌側骨壁切線的角平分線為牙槽突長軸，牙根長軸與牙槽突長軸的夾角記作α(牙根長軸偏向舌側為正，偏向唇側為負)(圖1C)。

A:截取的矢狀面圖像；B:測量下前牙唇舌側骨壁厚度；C:牙根長軸與牙槽突長軸之間的夾角。圖1　測量指標示意圖

1.5統計學處理采用SPSS 17.0處理數據。采用配對資料的t檢驗比較左右側同名牙之間相應牙槽骨厚度以及唇舌側骨壁厚度的差異，采用兩獨立樣本的t檢驗比較不同性別間唇舌側骨壁厚度以及牙根長軸與牙槽突長軸夾角的差異。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1牙槽骨厚度見表1。由表1可知，左右側同名牙在相應水平唇側、舌側骨壁厚度差異均無統計學意義,故在以后的分析中將樣本左右側同名牙牙槽骨厚度數據合并處理。對下中切牙、下側切牙、下尖牙CEJ下1、3、5、7 mm處唇側與舌側骨壁厚度分別進行兩兩對比，結果顯示除下尖牙CEJ下1 mm處的唇舌側骨壁厚度差異無統計學意義外，下中切牙和下側切牙CEJ下1 mm處唇側比舌側骨壁厚，其余部位(即CEJ下3、5、7 mm處)舌側比唇側骨壁厚，見表2。下頜前牙CEJ下7 mm處唇舌側骨壁厚度大多數>2.0 mm；CEJ下1、3、5 mm處唇側骨壁厚度大多數<1.0 mm,CEJ下5 mm處舌側骨壁厚度大多數為1.0～ mm及>2.0 mm；CEJ下3 mm處舌側骨壁厚度除下尖牙外，下中切牙和下側切牙處大多數為1.0～2.0 mm，CEJ下1 mm處舌側骨壁厚度大多數<1.0 mm，見表3。不同性別間CEJ下1、3、5、7 mm處唇舌側骨壁厚度差異無統計學意義，見表4。

表1　下頜前牙左側和右側骨壁厚度比較(n=54)　mm

L:左側，R：右側，a:唇側，b：舌側。

表2　下頜前牙唇側和舌側骨壁厚度比較(n=54)　mm

表3　下頜前牙唇舌側骨壁厚度分布(n=54)　%

表4　下頜前牙不同性別間骨壁厚度比較(n=27)　mm

2.2牙根長軸與牙槽突長軸的夾角下頜前牙區牙根長軸相對于牙槽突長軸有一定的角度，舌側最大夾角為17.918°，唇側最大夾角為8.975°。由于下頜前牙左、右側α角度的比較差異無統計學意義，故在比較不同性別間α角度的差異時將左右側相同牙位的數據合并，結果見表5，由表5可知，下尖牙處男性α夾角小于女性。

表5　男女下頜前牙牙根長軸

3討論

下頜前牙區是口腔即刻種植常常涉及的區域，治療前了解待拔除患牙周圍牙槽骨形態，對制定種植方案并選擇理想的種植體、以及避免并發癥的發生具有重要的臨床意義；簡單的X線片、曲面斷層片等會產生至少5%的放大因素[5]。

CBCT在三維角度上的測量具有更高的可信度[6]，在口腔醫學領域得到廣泛的應用。該研究應用CBCT及其附帶軟件對下頜前牙區唇舌側骨壁厚度以及牙根長軸和牙槽突長軸的夾角進行測量。研究中所選女性患者均未絕經，以減少測量樣本因激素水平引起的牙槽骨骨量變化[7]。研究中選取矢狀面圖像最為清晰的圖像，選擇CEJ作為定位平面，分別測量CEJ下1、3、5、7 mm處的唇、舌側骨壁厚度。有些學者[3,8]選擇牙槽嵴頂作為定位點，但考慮到CEJ定位清晰，所以選擇唇、舌側CEJ作為定位平面以減小誤差。

該研究發現左右側同名牙在牙槽骨相應高度水平唇舌側骨壁厚度差異均無統計學意義，這與曾瀟等[9]的研究結果一致。Park等[3]對20個正常牙合個體的左右側下頜尖牙不同高度水平唇舌側骨壁厚度進行CBCT的研究，也得到了類似的結果。

該研究結果顯示，在CEJ下3、5、7 mm處, 舌側骨壁厚度大于唇側，這與Ding等[10]的研究結果大致相似。但是該研究發現下中切牙和下側切牙的CEJ下1 mm，舌側骨壁厚度小于唇側，與Ding等[10]的研究結果不一致，這可能與所選患者的牙周生物型不同有關，因為有研究[11]表明，牙周生物型與唇側牙槽嵴頂下3 mm以內的唇側牙槽骨骨板厚度有密切關系，有待進一步的研究。

該研究結果顯示， 下前牙CEJ下1、3、5 mm處的唇側骨壁厚度大多數<1.0 mm。天然牙唇側骨板即使<1.0 mm，但有牙周韌帶供給血液，依然能保持穩定狀態，缺牙后，唇側牙槽骨血供被阻斷，同時失去了生理性刺激，均會導致牙槽骨發生明顯的吸收。有研究[12]表明，即刻種植在未植骨的情況下，唇側牙槽嵴會發生明顯的吸收，這與天然牙拔除后，牙槽嵴發生的生理性吸收程度相似。因此，即刻種植前必須考慮唇側牙槽骨的厚度。大量研究[13-14]表明，植體唇側大于2 mm的骨質厚度是唇側軟硬組織長期生物學穩定的基礎。該研究發現，下頜前牙CEJ下1、3、5 mm處的唇側骨壁菲薄，特別是CEJ下1 mm處接近牙槽嵴的位置，因此需要在種植前進行增加骨量的處理，保護唇側骨板的厚度與高度，預防唇側骨板的過度吸收。

該研究還發現，不同性別間下前牙唇舌側牙槽骨厚度差異無統計學意義，與Park等[3]的結果類似，但Morad等[15]對200個波斯人進行研究，測量其下前牙唇側牙槽嵴頂下1～5 mm唇側骨壁的厚度，認為不同性別間唇側骨壁厚度不同，這可能與選擇樣本不同有關。

此外，該研究發現下頜前牙牙根長軸與牙槽骨長軸大多數成一定的角度，舌側最大夾角為17.918°，唇側最大夾角為8.975°，與孫婷婷等[16]提出的“下頜前牙的牙體長軸與牙槽突的唇舌側偏移關系在偏唇與偏舌側均在20°以內”的論述相一致。因為下頜前牙唇側骨壁比較薄，如果種植體方向與牙槽窩的方向一致，在不植骨的情況下，種植體容易對唇側骨壁產生壓力，導致唇側骨壁的吸收，因此，對下頜前牙行即刻種植時，種植體緊貼舌側骨壁可獲得較大程度的骨結合和良好的初期穩定性。種植體與唇側骨壁間可余留間隙，根據間隙可選擇不植骨、植骨或行引導骨再生手術。因種植體偏向舌側，與牙根長軸之間可能存在一定的角度，可以通過角度基臺修復。該研究結果顯示，下尖牙處男性牙根長軸與牙槽突長軸的夾角小于女性，可能與骨骼發育情況有關，有待進一步研究。

即刻種植前判斷缺牙部位周圍牙槽骨的厚度以及牙根長軸相對牙槽突長軸的位置對臨床治療有至關重要的意義。該研究測量了中國成人正常牙合人群下頜前牙唇舌側骨壁的厚度以及牙根長軸相對牙槽突長軸的位置，并對其性別差異進行了分析，為即刻種植前正確判斷牙根周圍的牙槽骨的情況提供了量化性依據。

參考文獻

[1]隨麗娜,岳二麗,劉薇麗.即刻種植術中富血小板血漿與骨代用品聯合應用的效果[J].鄭州大學學報(醫學版),2012,47(3):379

[2]王橋,段建民,牛書銘,等.骨內牙種植體在牙缺失修復中的應用[J].解放軍醫學雜志,2010,35(1):90

[3]PARK JB,LEE JE,KIM K,et al.The thickness of alveolar bone at the mandibular canine and premolar teeth in normal occlusion[J].J Craniofac Surg,2014,25(3):1115

[4]MARMULLA R,W?RTCHE R,MüHLING J,et al.Geometric accuracy of the NewTom 9000 Cone Beam CT[J].Dentomaxillofac Radiol,2005,34(1):28

[5]ADAMS GL,GANSKY SA,MILLER AJ,et al.Comparison between traditional 2-dimensional cephalometry and a 3-dimensional approach on human dry skulls[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2004,126(4):397

[6]孫銀瓏,楚金普,閆波,等.下頜第一恒磨牙四根管檢出率及解剖形態的錐形束 CT檢查[J].鄭州大學學報(醫學版),2014,49(4):559

[7]ABRAHAM A,PULLISHERY F.The effect of menopause on the periodontium:a review[J].IOSR-JDMS,2015,14(4):79

[8]KIM HJ,YU SK,LEE MH,et al.Cortical and cancellous bone thickness on the anterior region of alveolar bone in Korean: a study of dentate human cadavers[J].J Adv Prosthodont,2012,4(3):146

[9]曾瀟,劉月華.中國正常牙合年輕成人前牙區牙槽骨厚度的研究[J].臨床口腔醫學雜志,2013,29(5):262

[10]DING JQ,FANG JQ,YUAN CQ,et al.Labial and lingual alveolar bone thickness of adult tooth root[J].Chin J Tissue Eng Res,2013,17(15):2714

[11]ROSSELL J,PUIGDOLLERS A,GIRABENT-FARRéS M.A simple method for measuring thickness of gingiva and labial bone of mandibular incisors[J].Quintessence Int,2015,46(3):265

[12]HUYNH-BA G,PJETURSSON BE,SANZ M,et al.Analysis of the socket bone wall dimensions in the upper maxilla in relation to immediate implant placement[J].Clin Oral Implants Res,2010,21(1):37

[13]JIN SH,PARK JB,KIM N,et al.The thickness of alveolar bone at the maxillary canine and premolar teeth in normal occlusion[J].J Periodontal Implant Sci,2012,42(5):173

[14]NOWZARI H,MOLAYEM S,CHIU CH,et al.Cone beam computed tomographic measurement of maxillary central incisors to determine prevalence of facial alveolar bone width ≥2 mm[J].Clin Implant Dent Relat Res,2012,14(4):595

[15]MORAD G,BEHNIA H,MOTAMEDIAN SR,et al.Thickness of labial alveolar bone overlying healthy maxillary and mandibular anterior teeth[J].J Craniofac Surg,2014,25(6):1985

[16]孫婷婷,潘瑾,崔明軍,等.基于CT影像的牙種植模板相關的頜骨解剖學研究[J].口腔頜面外科雜志,2007,17(3):252

(2015-08-27收稿責任編輯徐春燕)

Measurements of alveolar bone thickness and tooth root axis in mandibular anterior region

ZHUJuanfang,TIANXueli,TIANLiping,DUTianfeng,WANGXi,MAYanrui

CenterofStomatology,theFirstAffiliatedHospital，ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052

Key wordsmandibular anterior teeth;cone-beam computed tomography;labial and lingual alveolar bone;tooth root axis

AbstractAim: To investigate labial and lingual alveolar bone thickness and the position between the mandibular anterior teeth and the alveolar using cone-beam computed tomography(CBCT) so as to provide a reference for immediate implant.Methods: Fifty-four individuals with normal occlusion were examined with CBCT. The labial and lingual alveolar bone thickness of the mandibular anterior teeth was measured at level 1,3,5 and 7 mm below the CEJ, and the position between the mandibular anterior teeth with the alveolar was measured. The difference between the left and right in the thickness of labial and lingual bone plate, and the difference between males and females in the thickness of labial and lingual bone plate, as well as the angle between the long axis of the teeth and alveolar were compared.Results: There were no significant differences between the left and right sides. The difference of thickness between labial and lingual bone plate at the 1 mm below the CEJ of the mandibular canine was not significant, while labial bone plate was thicker than the lingual side at the 1 mm below the CEJ of the mandibular incisor and mandibular lateral incisor(P<0.05),and all the rest labial bone plate was thinner than the lingual side(P<0.05).The differences in the thickness of labial and lingual bone plate between males and females were not significant, while the angle between the long axis of the teeth root and alveolar of males was less than that of females at mandibular canine.Conclusion: The alveolar bone thickness in anterior teeth of normal occlusion is determined which provides references for adult immediate implant.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.016

中圖分類號R782.1

*國家“十二·五”科技攻關項目2012ZX10004905-004-002；河南省基礎與前沿技術研究項目132300410271