運動誘發電位對2型糖尿病馬尾神經近端損害的診斷價值

李　蕾,張紅霞,李清楚#,康志強,姜　丹,李金鳳,宋新光

1)鄭州大學附屬鄭州中心醫院內分泌科 鄭州 450007　2)鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經電生理科 鄭州 450007

運動誘發電位對2型糖尿病馬尾神經近端損害的診斷價值

李蕾1),張紅霞2),李清楚1)#,康志強1),姜丹1),李金鳳2),宋新光2)

1)鄭州大學附屬鄭州中心醫院內分泌科 鄭州 4500072)鄭州大學附屬鄭州中心醫院神經電生理科 鄭州 450007

關鍵詞2型糖尿病；馬尾；神經近端損害；運動誘發電位

摘要目的：探討運動誘發電位對2型糖尿病馬尾神經近端損害的診斷價值。方法：107例2型糖尿病患者分為無周圍神經病變組(NDPN組)60例、有周圍神經病變組(DPN組)47例，另選正常對照33例，檢測指標包括腘窩、S1、T12三點刺激的踇展肌運動誘發電位潛時及波幅，S1-腘窩、T12-腘窩、T12-S1的運動傳導速度；并采用logistic回歸分析DPN的危險因素。結果：DPN組較NDPN組及對照組的運動誘發電位腘窩刺激的潛時延長，波幅降低；S1刺激的潛時延長，波幅降低；T12刺激的潛時延長，波幅降低；T12-S1傳導速度減慢，S1-腘窩傳導速度減慢，T12-腘窩傳導速度減慢(P<0.05)。與NDPN組相比，DPN組的年齡、病程、FPG、HbA1c升高(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，年齡(OR=1.079，95%CI=1.032～1.129)、病程(OR=1.099，95%CI=1.019～1.185)、FPG(OR=1.195，95%CI=1.026～1.390)、HbA1c(OR=1.416，95%CI=1.113～1.802)為DPN的危險因素。結論：2型糖尿病神經病變存在馬尾及周圍神經近端損害，年齡、病程、FPG、HbA1c是影響DPN的危險因素。

糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy, DPN)是2型糖尿病最常見的慢性并發癥之一，病變多以周圍神經損害為主，發生率為60%～90%[1]。目前DPN的電生理研究主要是測定肘、腘以下的遠端損害，對馬尾近端神經損害的研究較少。該研究采用“三點電刺激法”[2]檢測2型糖尿病患者的下肢運動誘發電位以期對2型糖尿病患者馬尾近端神經病變進行評估，同時對2型糖尿病患者的病程、年齡、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、血壓等指標進行分析，以探討DPN的主要危險因素。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年3月至2015年5月就診于鄭州大學附屬鄭州中心醫院的2型糖尿病患者107例作為研究對象，其中男70例，女37例，年齡26～69(51.4±9.7)歲，病程15 d～25 a(5.9±5.4) a。入組患者均有明確的2型糖尿病病史，符合1999年WHO的糖尿病診斷標準。

DPN的診斷標準[3]:①符合2型糖尿病診斷標準；②神經肌電圖電生理檢查異常：感覺神經和(或)運動神經傳導速度減慢、潛伏期延長、波幅降低(有2條或以上神經異常者)。并排除其他類型的糖尿病及嚴重并發癥情況，如酮癥酸中毒、高滲昏迷；排除其他原因引起的周圍神經病變，如：①遺傳因素(遺傳性運動感覺神經病等)、長期服用鎮痛劑或鎮靜劑類藥物、肢體畸形、外傷、精神異常者；②頸椎病、腰椎間盤突出癥、格林巴利綜合征、癲癇；③腦出血、腦梗死等腦血管疾病后遺癥；④有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者或嚴重感染者；⑤有心臟起搏器、金屬片等植入史。

該研究方案獲鄭州大學附屬鄭州中心醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

根據DPN的診斷標準將入組患者分為DPN組(47例)和2型糖尿病無周圍神經病變組(NDPN組，60例)，另選同期健康體檢者作為正常對照組(33例)。

1.2神經電生理檢查使用丹麥生產的Keypoint.net肌電圖誘發電位儀,室溫28～30 ℃。患者肢體溫度保持在32 ℃以上，清潔皮膚以減少阻抗。刺激及記錄電極均采用皮膚表面電極。

所有檢查均由神經電生理科專業醫師完成。運動誘發電位中T12、S1、腘窩位置的確定均由同一醫師進行。用常規方法檢測患者雙側正中神經、尺神經、脛神經、腓總神經運動神經傳導速度及雙側正中神經、尺神經、腓腸神經感覺神經傳導速度，刺激電極與記錄電極的位置同常規[4]。

將CCS-Ⅰ型大腦皮質電刺激儀與Keypoint.net肌電圖誘發電位儀聯機，俯臥位用表面電極記錄左踇展肌電刺激下的運動誘發電位，記錄電極置肌腹，參考電極置踇跖趾關節處[2]。儀器靈敏度每格5 mV，帶寬20 Hz～10 kHz，每格掃描5 ms。弓形表面刺激電極的陽極與陰極間距5 cm，刺激時陽極在上，陰極在下，刺激陰極分別置于T12棘突、S1棘突和腘窩3個刺激點，每個刺激點進行1次刺激，刺激參數為:方波500 V，波寬0.1 ms。

1.3一般資料的收集及生化指標的檢測入院時詳細詢問患者病史，登記患者年齡、性別、病程、身高、體重，計算體重指數(body mass index，BMI)；測量血壓；患者禁食8 h以上，次日清晨抽取肘靜脈血，測定空腹血糖(FBG)、HbA1c、總膽固醇 (TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。以上生化指標均在鄭州大學附屬鄭州中心醫院檢驗科使用日本日立7600全自動生化分析儀測定。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0進行統計學分析。DPN組、NDPN組及對照組3組間電刺激運動誘發電位的潛時、波幅、馬尾及神經近端傳導速度的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；DPN組與NDPN組2組間一般情況及生化指標的比較采用χ2檢驗或兩獨立樣本的t檢驗；各因素與DPN的關系采用logistic回歸進行分析。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.13組電刺激運動誘發電位的潛時、波幅、馬尾及神經近端傳導速度的比較結果見表1。DPN組較NDPN組及對照組的運動誘發電位腘窩、S1、T12三點刺激的潛時延長、波幅降低，T12-S1、S1-腘窩、T12-腘窩馬尾及神經近端傳導速度減慢，差異均有統計學意義；NDPN組較對照組運動誘發電位的腘窩、S1、T12三點刺激的潛時延長，差異有統計學意義。

表1　3組電刺激運動誘發電位的潛時、波幅、傳導速度的比較

#:與對照組比較，P<0.05；*:與NDPN組比較，P<0.05。

2.2DPN組與NDPN組一般情況及生化指標的比較結果見表2、3。DPN組與NDPN組相比，年齡、病程、FPG、HbA1c差異有統計學意義。

表2　DPN組與NDPN組一般情況比較

1 mmHg=0.133 kPa。

表3　DPN組與NDPN組生化指標的比較

2.3DPN相關因素的logistic回歸分析結果顯示,年齡、病程、FPG、HbA1c為DPN的危險因素(表4)。

表4　DPN相關因素的logistic回歸分析結果

3討論

DPN是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，臨床癥狀以疼痛、麻木、針刺感為特征，隨著病情進展可出現肌無力、肌萎縮等癥狀，嚴重影響人們的生活質量，故對其早發現、早診斷、早治療顯得尤為重要[5]。目前公認神經傳導速度檢查是診斷DPN的金標準[3]，主要反映神經遠端受損情況，而臨床上部分人會出現一側肢體近端疼痛、無力，甚至肌萎縮；也可出現鞍區感覺異常、性功能障礙及大小便失禁等情況。這些癥狀可能與馬尾神經受損有關，但這些導致馬尾神經近端損害的病變在影像學上不一定有陽性表現。針對以上問題,該研究提出了一種新的測定馬尾神經近端傳導的方法，即T12、S1和腘窩三點刺激法。

運動誘發電位是近幾年發展起來的一項新的電生理診斷技術，能直接反映運動傳導系統的完整性及功能狀態，對中樞運動神經系統及近體端神經損害具有重要診斷意義[6]。該研究應用T12、S1和腘窩三點刺激法確定2型糖尿病患者的馬尾神經近端功能，結果顯示，DPN組與NDPN組及對照組比較,運動誘發電位的腘窩、S1、T12三點刺激的潛時延長、波幅降低，T12-S1、S1-腘窩、T12-腘窩的馬尾神經近端傳導速度減慢，差異有統計學意義。以上結果表明糖尿病患者在遠端神經損害的同時確實存在馬尾及周圍神經近端損害，主要表現為神經脫髓鞘改變，使各刺激點的潛時延長、各節段間的傳導速度減慢，軸索損害導致波幅降低。NDPN組與對照組比較,運動誘發電位的腘窩、S1、T12三點刺激的潛時延長，差異有統計學意義，表明患者神經無遠端損害的同時已存在近端損害。

糖尿病神經病變一旦確診目前尚無特殊有效的治療方案，故對其危險因素的早期預防尤為重要。目前研究[7]表明，DPN的發病機制是多因素的，年齡、病程、FPG、HbA1c、血脂是 DPN 的危險因素。國內研究[8]報道，隨著年齡的增長，糖尿病患者神經傳導速度逐漸減慢，DPN發生率呈上升趨勢。該研究表明，DPN組年齡高于NDPN組，差異有統計學差異，且與DPN的發生有關。目前研究[9]表明，HbA1c越高，DPN 的病變程度越重，長期高血糖是導致DPN的直接原因。該研究結果還顯示，DPN組FPG與HbA1c均比NDPN組高，差異有統計學意義，并且是DPN發生的獨立危險因素。同時該研究結果顯示,病程也是DPN的獨立危險因素,2型糖尿病患者病程越長患周圍神經病變的可能性越大。有統計[10]表明,患2型糖尿病5、10、20 a,其周圍神經病變的發病率分別為30%、60%、90%。該研究未發現TC、TG、HDL-C、LDL-C在2組間存在差異，考慮入組患者均患有糖尿病，可能與控制飲食的同時使用降脂藥物有關。

DPN早期以代謝障礙為主,大多具有可逆性，早期給予適當治療可延緩甚至減少神經損害的發生。運動誘發電位檢查對馬尾、周圍神經近端損害具有很高的特異性，結合神經傳導速度等電生理檢查，在一定程度上能早期反映糖尿病患者神經系統功能的受累程度，提高糖尿病神經病變的檢出率，為早期診斷、治療神經病變提供客觀依據。該研究發現病程、年齡、血糖是周圍神經病變發生的危險因素，故早期對其進行預防,可延緩神經病變的發生發展，進而提高患者的生存質量。

參考文獻

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Diagnostic value of motor evoked potential for type 2 diabetes with cauda equina and proximal nerve damage

LILei1),ZHANGHongxia2),LIQingchu1),KANGZhiqiang1),JIANGDan1),LIJinfeng2),SONGXinguang2)

1)DepartmentofEndocrinology,theAffiliatedZhengzhouCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou4500072)DepartmentofElectrophysiology,theAffiliatedZhengzhouCentralHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450007

Key wordstype 2 diabetes；cauda equina；peripheral neuropathy；motor evoked potential

AbstractAim: To investigate the diagnostic value of motor evoked potential(MEP) for type 2 diabetes with cauda equina and proximal nerve damage. Methods: A total of 107 cases of type 2 diabetes were divided into two groups: 60 patients without diabetic peripheral neuropathy(NDPN group), 47 cases with diabetic peripheral neuropathy(DPN group), and 33 normal cases were collected as control group. The detection indexes included latency time and amplitude of hallux abductor′s MEP, and movement conduction velocity from S1 to popliteal fossa, from T12 to popliteal fossa, and from T12 to S1, by stimulating popliteal fossa, S1 and T12. Logistic regression analysis was used to explore the risk factors.Results: Compared with the NDPN group and the control group, DPN group induced potential popliteal with a longer latency time,shorter amplitude,S1 with a longer latency time, shorter amplitude,T12 with a longer latency time,shorter amplitude, a lower T12-S1 conduction velocity,a lower S1-popliteal conduction velocity,a lower T12-popliteal conduction velocity(P<0.05).The age, course of disease, FPG and HbA1c of DPN group were significantly increased compared with the NDPN group(P<0.05). Age(OR=1.079,95%CI=1.032-1.129),course of disease(OR=1.099,95%CI=1.019-1.185),FPG(OR=1.195,95%CI=1.026-1.390),and HbA1c(OR=1.416, 95%CI=1.113-1.802) were the risk factors of DPN.Conclusion: There is a cauda equina and peripheral nerve proximal damage of the type 2 diabetic neuropathy, and age, course of disease, FPG and HbA1c are the risk factors of DPN.

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.03.030

#通信作者，男，1959年2月生，本科，主任醫師，研究方向：內分泌與代謝疾病，E-mail:280514767@qq.com

中圖分類號R587.1