耐多藥結核病抗結核治療依從性與藥物不良反應

張廷梅， 熊　敏， 陳　靜

(貴陽市公共衛生救治中心， 貴州 貴陽　550002)

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耐多藥結核病抗結核治療依從性與藥物不良反應

張廷梅， 熊敏， 陳靜

(貴陽市公共衛生救治中心， 貴州 貴陽550002)

[摘要]目的： 了解耐多藥結核病(MDR-TB)患者對抗結核藥物的依從性。方法： 選擇76例MDR-TB并接受二線抗結核藥物治療的患者，采用阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)為核心藥物的4種抗結核藥物聯合治療方案，期間給予督導干預，比較治療前后(治療后6月、12月及18月)MDR-TB患者對抗結核治療的依從性，同時觀察患者的不良反應。結果: 與治療前比較，治療后6月、12月及18月MDR-TB患者的依從性明顯提高，差異有統計學意義(P<0.001)；治療后組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；患者對抗結核治療依從性差的主要原因是藥物不良反應及對疾病認識不足，不良反應以抗結核藥物注射局部皮下硬結、皮膚紅染、血尿酸高、關節疼痛疼痛及肝功能損害為主。結論： 加強對MDR-TB患者治療過程中的督導干預，可提高抗結核治療的依從性。

[關鍵詞]結核; 抗結核藥; 抗藥性，多藥; 依從性

在全球結核病疫情出現下降的大背景下，耐多藥結核病(MDR-TB)的發病率卻有上升趨勢，2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，耐多藥結核的發病率為6.8%[1]。MDR-TB患者的治療療程長，療效不明顯，治療費用高，治療的依從性與對疾病知曉情況，文化程度，病情及經濟狀況有關[2]，如何提高MDR-TB患者對治療的依從性、及時發現及處理藥物不良反應，是近年來結核病治療管理的難點。本文對76例MDR-TB患者用二線抗結核藥物治療的依從性與藥物不良反應進行分析，探討預防及處理措施。

1資料與方法

1.1病例資料

收集2010年2月～2014年7月MDR-TB并接受二線抗結核藥物治療的76例結核患者，男性48例，女性28例；年齡15～74歲，15及74歲各1例，19～62歲74例，平均37.9歲；結核病病史2～8年，平均3.4年；初治失敗17例，復治或慢性排菌59例；有糖尿病病史6例，乙肝病史1例，高尿酸血癥4例。依據實驗室細菌學檢查及藥物敏感性試驗診斷MDR-TB。細菌學診斷證據：76例患者的痰或支氣管鏡灌洗液均采用美國 BD 公司960結核菌快速培養法或改良羅氏培養基作結核分枝桿菌檢測為陽性，菌型鑒定排除非結核分枝桿菌感染，確診的MDR-TB病例同時對利福平、異煙肼耐藥。

1.2治療方案

依據參照文獻，入組的76例MDR-TB患者治療方案中至少選擇4種以上的有效藥物組成，以阿米卡星(Am)及左氧氟沙星(Lfx)為核心藥物，聯合使用吡嗪酰胺(Z)、丙硫異煙胺(Pto)、對氨基水楊酸異煙肼片(Pa)或乙胺丁醇(E)、阿莫西林克拉維酸鉀(Amx/Clv)或氯法齊明(Cfz)。Am注射時間6～8個月，總療程18個月。本次治療前所有入選患者或監護人簽署抗結核治療知情同意書，并充分告知藥物可能出現的不良反應及應對措施，提高患者對耐藥結核病認識及對本次治療的信任。治療前及治療過程中定期檢測入組患者的肝腎功能、血電解質，血、尿常規、心電圖、胸片或肺部CT片。

1.3觀察指標

追蹤隨訪18個月，判斷MDR-TB患者對抗結核治療的依從性，于治療前和治療過程中每6個月評判1次，比較各治療時段患者對抗結核治療的依從性變化；同時觀察患者在治療過程中的不良反應并及時處理，通過隨訪復查時詢問患者服藥及復查執行情況，分析對抗結核治療依從性差的原因。依從性的判定標準：患者出現未按時服藥、自行停藥或未定期復查中任何1種情況，即為依從性差。

1.4統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件處理所有數據。計數資料用率(%)表示，兩兩比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1對治療的依從性

與治療前比較，治療后6月、12月及18月MDR-TB患者的依從性明顯提高，差異有統計學意義(P<0.001)(表1)，而治療后組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；影響依從性的主要原因是對疾病重視不足及藥物不良反應(表2)。

表1　76例MDR-TB患者對抗結核治療依從性

表2　76例MDR-TB患者對抗結核

2.2藥物不良反應及處理

76例MDR-TB患者抗結核治療過程中，最多出現的不良反應為注射Am后臀部硬結，其中22例患者注射3～4個月時因疼痛要求放棄注射，通過指導患者局部熱敷、改變用藥途徑等方法，完成注射治療；其次為Cfz導致的皮膚紅染及Z引起的高尿酸血癥及關節疼痛等不良反應，Pto引起肝功能損傷所占比例<10%(表3)；所用患者均完成治療，無退組及死亡病例。

表3　76例MDR-TB患者抗結核治療過程中不良反應及處理

3討論

耐多藥結核病的流行是對目前結核病防治規劃實施的嚴重威脅，也是結核病治療中的難題[4]。肺結核是一種需要規律全程治療的慢性傳染性疾病,患者的依從性直接影響預后與轉歸，良好的用藥依從性是有效控制結核病和減少肺結核復發的關鍵[5]。

由于長期的疾病負擔以及受到社會及家庭歧視造成結核病患者敏感多疑，既往報道文化程度及經濟狀況均會影響患者對治療的依從性[6]。本次治療前依從性差者占48.7%，其主要原因是藥物不良反應及對疾病認識不足，在治療期間加強對患者的心理疏導并輔以追蹤指導，可明顯提高患者對治療的依從性。治療期宣教是必不可少的工作內容，需要傳授給患者結核病的有關知識，包括服藥方法，治療療程，堅持治療和完成全程治療對疾病痊愈的重要意義等。文獻[7]報道常見的不良反應主要是肝腎功能損害、消化道癥狀、中樞神經系統癥狀等。本組不良反應多為可預見性并可控的，最常見不良反應是Am注射后臀部硬結，嚴重時疼痛導致患者拒絕注射治療，其中22例在注射到第3～4個月時要求放棄注射，通過指導患者局部熱敷、改變用藥途徑等方法，最終全部完成注射治療。Cfz用藥后，患者均出現皮膚紅染，需幫助克服心理障礙使其堅持服藥。本組發生高尿酸血癥及關節疼痛比例較高，因藥物引起的高尿酸血癥具有自限性，停藥后血尿酸可恢復至正常水平。多數學者認為不應該停藥，必要時給降尿酸處理[8]。本研究中，因血尿酸高關節疼痛調整治療者僅3例。藥物性肝損傷是導致治療中斷或失敗的常見原因，其后果極為嚴重[9]。戈啟萍等[10]報道使用含Pto 和Pa的治療方案中，肝功能損傷的總發生率為7.5%，其中Pto聯合Z治療方案中不良反應的發生率為9.8%，與本研究中肝功能損傷所占比例(9.2%)相似。

綜上所述，MDR-TB治療中發生藥物不良反應及對疾病認識不足均會影響對治療的依從性，而不規則治療及過早停藥是結核病治療失敗的主要原因。因此提高患者對醫生及治療方案的信任度，加強溝通，及時處理不良反應，并作好全程督導均是保證治療完成的重要環節。

4參考文獻

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中國防癆雜志， 2012(8)：485-508.

[2] 李華平,楊坤云.耐多藥肺結核病人治療依從性分析及干預對策[J]. 實用預防醫學， 2009(5)：1559-1661.

[3] 中國防癆協會.耐藥結核病化學治療指南(2015)[J]. 中國防癆雜志， 2015(5):421-469.

[4] 王黎霞,徐彩紅,陳明亭,等.我國開展耐多藥肺結核診療管理的可行性分析[J]. 中國衛生資源， 2012(4)：325-327.

[5] 酈桂青,高翠南,何慶秋.肺結核病患者治療依從性的研究進展[J].中國防癆雜志， 2010(9)：585-587.

[6] 張廷梅,駱科文,張曉均,等.產生復治后耐多藥肺結核病的有關因素及臨床特點[J].中國防癆雜志， 2004(5)：277-279.

[7] 曾安津,董霞.肺結核患者抗結核藥物治療不良反應[J]. 臨床肺科雜志, 2012(12)：2226-2227.

[8]羅曉媛,吳新榮.吡嗪酰胺致高尿酸血癥[J]. 實用藥物與臨床， 2013(3)：270.

[9]陳成偉.藥物性肝損傷的發病機制及其處理[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2013(10)：726-727.

[10]戈啟萍,王慶楓,段鴻飛,等.含丙硫異煙胺和對氨基水楊酸治療方案發生藥物性肝損傷129例臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志， 2013(10)：737-740.

(2015-12-20收稿，2016-04-20修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華

Compliance and Adverse Reactions in Anti tuberculosis Treatment of Multi Drug Resistant Tuberculosis

ZHANG Tingmei, XIONG Min, CHEN Jing

(Guiyangpublichealthcenter,Guiyang550002,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To investigate the compliance of patients with multiple drug resistant tuberculosis(MDR-TB) to anti-tuberculosis drugs. Methods: 76 cases of patients with MDR-TB receiving treatment of second-line anti-tuberculosis drugs were selected and enrolled in the study. They received a combined drug treatment in which Amikacin(Am) and Levofloxacin(Lfx) were core drugs combined with other 2 anti-tuberculosis drugs. During the treatment period, supervisory intervention was given. The MDR-TB patients' compliance to anti-tuberculosis treatment was compared between before treatment and after treatment (6 months, 12 months, 18 months after treatment) and meanwhile the adverse reactions in patients were observed. Results: Compared with before treatment, the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment 6 months, 12 months, 18 months after treatment was significantly increased(P<0.001). There was no statistical difference in patients' compliance between groups after treatment(P>0.05). The main reasons for poor compliance of patients to anti-tuberculosis treatment were drug adverse reaction and lack of awareness of the disease. Adverse reactions were mainly localized subcutaneous induration caused by injection of anti-tuberculosis drugs, skin irritation, high uric acid in the blood, joint pain and liver function damage. Conclusion: To strengthen the supervision and intervention in the treatment of MDR-TB patients can improve the patients' compliance to anti-tuberculosis treatment.

[Key words]tuberculosis; anti tuberculosis drugs; drug tolerance,multi drug; compliance

[中圖分類號]R52

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)05-0597-03

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.05.027

網絡出版時間：2016-05-13網絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160513.2132.050.html